После чтения текста проекта перестаешь надеяться не только на аналитическую смекалку производителей законов, но вообще прекращаешь верить в то, что в правительстве еще остались юристы, кроме его главы. Текст полон казусов, нестыковок, высосанных из пальца толкований. Однако оставим критику юридических смыслов профессионалам, а сами почитаем глазами «клиента районной поликлиники».
Жизнь в ожидании смерти
В недавнем выпуске «Огонька» было опубликовано , интервью с Николасом Эберштадтом – экономистом, автором проведенного по заказу Национального бюро азиатских исследований США анализа демографической ситуации в России. Можно с очевидностью сказать, что авторы нового законопроекта о здравоохранении даже издалека не видели выводов, представленных в трехсотстраничном докладе, готовящемся три года. Видимо, как всегда, зарубежные исследователи российских проблем удовлетворяли всего лишь собственное любопытство.
Если бы Минздравсоцразвития озаботился изучением данных, любезно сделанных за чужой счет, то уродство законопроекта, возможно, не было бы столь чудовищным. Однако после чтения текста проекта перестаешь надеяться не только на аналитическую смекалку производителей законов, но вообще прекращаешь верить в то, что в правительстве еще остались юристы, кроме его главы. Текст полон казусов, нестыковок, высосанных из пальца толкований. Но чукча не юрист, чукча пациент, поэтому оставим критику юридических смыслов профессионалам, а сами почитаем глазами «клиента районной поликлиники».
Итак, что говорит нам господин Эберштадт, три года дотошно перебиравший наши демографические косточки. Во-первых, он говорит, что «в 2002 году, согласно исследованию ВОЗ, ожидаемая продолжительность жизни для 15-летнего молодого человека в России была точно такой же, как для его сверстника в Сомали. В 2006 году, по сведениям ВОЗ, 15-летний юноша-гаитянец мог надеяться на более долгую жизнь, чем 15-летний россиянин». Во-вторых, он отмечает уникальное «достижение» России – «модернизация производства высоких уровней смертности». То есть, Россия умудрилась создать такую «машинку» по сокращению продолжительности жизни, что весь мир пожимает плечами в недоумении: такое может быть только в очень изобретательных руках. В-третьих, американский экономист развенчивает крепкий миф о том, что деньги решают все: «Россия вкладывает в медицину приблизительно столько же, сколько и другие страны с похожими доходами. Больше, собственно, обычно и не требуется. Но при вполне нормальных затратах поражают несоразмерно малые результаты». Мечтать о том, что деньги когда-нибудь в российской государственной ментальности станут средством, а не целью, пока не приходится. Но питать слабую надежду на то, что кто-нибудь, хоть один завалящий юрист, которого, наконец, возьмет в свой штат Правительство, поймет, что к деньгам неплохо бы что-нибудь приложить, кроме номера банковского счета – например, здравый смысл, – мы все-таки будем. Неплохо было бы начать с закона, конечно. Это сильно бы облегчило нашу жизнь, ибо тот вариант, который предложен, превращает эту жизнь в ожидание смерти. Причем смерти одновременно и неожиданной, и мучительной.
«Притворной нежности не требуй от меня»
Многие критики и эксперты уже прошлись по целому ряду отборных словосочетаний и понятий, введенных в оборот законопроектом. Меня, однако, даже «продукт зачатья» не так раздражает. Хотя определение здоровья – это кладезь для подкормки собственных комплексов. «Здоровье – это полное физическое, душевное и социальное благополучие», пишет закон. Критиков законопроекта, в основном, напугало благополучие социальное . Но, позвольте, а «полное физическое» – это что? Я даже не заикаюсь про «полное душевное». Допустим, я вешу 80 кг, но сплю и вижу себя 60-килограммовую. Здорова ли я при таких обстоятельствах? Физически, при таком-то весе? А душевно? Разве может считаться душевно здоровым человек, мучимый рефлексиями о килограммах? Который думает о своем несовершенстве? А тот, который вообще думает? При социальном-то благополучии это никак неуместно, и, разумеется, несет приметы явной патологии. Таким образом, по новому закону, здоровый человек в России – это круглый дурак в беспамятстве, проживающий в пятикомнатной квартире.
Хорошо, договорились. Я, выходит, больна. Каким же чувством должно ответить мне родное здравоохранение, руководствуясь новой законодательной основой? О любви даже не заикаемся. Может быть, чувством стыда? Или чувством заботы? Или хотя бы ненависти? Нет. Полное равнодушие. Нас, со всеми своими соплями, переломами, копчением угарным газом, коликами, мигренями, стенокардиями, в законе нет. Немножко есть тех, кому повезло меньше, чем сопливым, но тоже невнятно. Отдельной строкой проходит обязательство государства по «медико-биологическому, медицинскому и антидопинговому обеспечению спортивных сборных команд Российской Федерации». Понимаю, это особая популяция российского человечества. Кое-что сказано о медицинском обслуживании заключенных, хотя довольно скомкано, но все-таки. Я категорически застрахована от членства в спортивных сборных, но абсолютно не застрахована от рака крови и тюремного заключения, поэтому признаю ценность внимания хотя бы к этим категориям граждан. «Притворной нежности не требуй от меня», – в целом, законопроект может иметь такой подзаголовок. Ибо он не отвечает ни на один вопрос, мучащий российского пациента – что является обязательным, базовым пакетом медицинских услуг, где конкретно кончается бесплатное и начинается платное, кто и как оценивает качество медицинского вмешательства, чем отвечает врач за свою ошибку или просто безграмотность и некомпетентность, когда в роддомах прекратят соски рожениц намазывать зеленкой, кто, наконец, отвечает за чистоту сортиров в больницах и кого можно арестовать в случае нестерильных скальпелей. Этих вопросов – тысячи. Но на них нет даже попытки ответа, потому что, ответив на них, мы все получим ответ, из чего же, из каких винтиков и болтиков состоит эта «машинка» по «производству высоких уровней смертности».
Забытое юридическое обстоятельство
Сейчас под видом Закона об охране здоровья мы получили кашеобразно сделанную инструкцию по технике безопасности «уполномоченных органов в сфере здравоохранения». Закон представляет собой удивительное пособие по засовыванию концов в воду. На все наши незатейливые вопросы, а как же мой насморк/геморрой/язва и кто за них отвечает, тонут в словоблудии последних пунктов практически всех статей Закона, отсылающих нас к «полномочиям уполномоченных полномочиями полномочных» государственных химер. Неуполномочены только мы с вами, ну и наши геморрои. Заметьте при этом, что в статье, определяющей роль государства и его отраслевых институтов, нет ни слова об обязанностях. Все, что ДОЛЖНО делать государство, называется «полномочиями». Следить, чтобы не каждый визит к врачу оборачивался летальным исходом, является всего лишь полномочием государства, но не его гарантированным обязательством. Зато уж на пациента-то обязанностей навешано столько, что от неподъемности грозит каждому из нас шейным хондрозом, а то и горбом. А поскольку горбатого, как известно, способна поправить лишь могила, то, как говорится, смотри пункт первый.
Закон трогательно цитирует «клятву врача» – этот елейный осколок залежалого гуманизма в нашей медицине. Вся ответственность медицины, таким образом, буквально сводится к честному слову. То, что честное слово вымирает в России быстрее пенсионеров, никого не смущает. То, что федеральный закон – это не кодекс чести, а нормативный документ, призванный регулировать любого – как порядочного, так и пройдоху, – видимо забытое юридическое обстоятельство. То, что санкции за саботирование обязанностей – это обязательная часть регулирующего документа и важнейший механизм гарантий полноценного функционирования любого общественного института, видимо, изучается только в американских университетах.
Законопроект декларирует приоритет профилактики в здравоохранении. Чудесно! Кто бы был против того, чтобы на него доктора обращали внимание немножко раньше, чем он достигнет четвертой стадии рака. Давайте же отыщем меры, которые предлагает Закон для достижения такой светлой цели. В статье 28, собственно посвященной профилактике, ровно два пункта. И первый из них – вакцинация. Кто бы сомневался! По-другому профилактика Минздравсоцразвитию даже не мерещилась. Пусть первоклассники курят, пусть на каждой детской площадке распивают пивко, пусть в школах продолжают стоять автоматы с пепси-колой и чипсами, пусть и дальше не закрываются с невыносимыми штрафами магазины, продающие детям алкоголь, пусть бесконтрольно льются пестициды на поля с овощами и фруктами, пусть отечественные автомобили и впредь насыщают воздух диоксидами, пусть и дальше педиатры с первых дней жизни лечат младенческие чихи антибиотиками – главное, не забудьте впаять прививку. Умер-шмумер, лишь бы был здоров. «Продукт зачатья», как полагаю, ровно для этого и затевался – чтоб из пробирки сразу под шприц. Мостик между бизнес-монстрами (от репродукторов до фармконцернов) все короче и удобней.
Моя попытка вычитать в законе, как регулируется квалификационная составляющая врачебной помощи – как часто врачи должны обновлять свои знания, за чей счет они должны это делать, кто обязан обеспечивать процесс регулярного квалификационного углубления, кто отвечает за интеграцию доморощенных припарок в мировой научный медицинский контекст, кто платит за подписку научной прессы, на основе какого исследовательского массива строятся врачебные протоколы, – все это увенчалось полным фиаско моего любопытства. Опять и снова родители больных детей будут самостоятельно вскрывать гугл с тем, чтобы донести до дипломированного врача что-нибудь посвежее библиографического списка к его защищенному в 1962 году диплому.
Уполномоченный цербер
Вот так выглядит описание стандарта врачебной помощи, то есть аспекты его формирования:
«5. Стандарт медицинской помощи может включать: перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; перечень используемых лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с указанием суточных и курсовых доз; перечень медицинских изделий; перечень компонентов крови и препаратов крови с указанием количества и частоты их предоставления; перечень видов диетического и лечебного питания с указанием количества и частоты их предоставления». В самих стандартах ничего дурного нет, они нужны. Но тут же, как черти из табакерки, выскакивают резонные вопросы. Поскольку стандарты оказания медицинской помощи обязательны для всех учреждений, принципиальным является то, какие услуги и препараты попадут в тот или иной стандарт. Это ключевой коммерческий вопрос данного пункта. От этого места густо пахнет лобби, откатами, большими денежными интересами, но никак не здоровьем нации. Еще вопрос – почему в пункте 5 статьи 38 проекта указано только о списке используемых лекарств, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов? Не означает ли это, что остальные лекарства всегда будут предоставляться за плату или, что они не будут предоставляться вообще в рамках страховой медицины, даже при наличии медицинских показаний к их применению. И, наконец, далее – как себя вести врачам, если они решат использовать для определенных медицинских процедур препараты, официально разрешенные к применению в России, но в стандарт по тем или иным причинам не попавшие? Допустим, врач понимает неэффективность препарата, прописанного в стандарте, и знает о более эффективном, он желает больному выздоровления и, соответственно, хочет назначить препарат более эффективный. Но стандарт бьет его по рукам. Как должен поступать врач – лечить бесполезным «стандартным» или полезным «нестандартным», то бишь перед ним выбор – заботиться о больном или о своей законопослушности?
Признаки того, что медицинская деятельность – это умная, тонкая, творческая, сострадательная, глубоко интуитивная работа, в этом законе даже не ночевали. Врач, в лучшем случае, представлен «уполномоченным» цербером, назначающим по букве стандарта постельный режим (ничего дороже он в рамках ОМС уже назначить не может) и репрессивно преследующим каждого, кто посмеет из постели выбраться. Что будет с теми врачами, которые, по несчастью, образованы, неформальны, компетентны, и не дай Бог, знают английский язык, предательски доказывающий обратное написанному в «великом стандарте Минсоцздрава», даже представить сложно. Для них как раз, вероятно, и создана та самая статья, которая про «лиц, задержанных и заключенных под стражу». То есть, в общем, адресата можно отыскать к каждому фрагментику этой восхитительной юридической каши.
Про то, что закон, наконец, открыл нам глаза на детскую психологию и окончательно объяснил, что госпитализированный без родителей ребенок после 3-х лет пойдет на поправку значительно быстрее только от страстного желания вырваться из лап больничного сервиса, уже написали много. Меня очаровал другой пункт закононедоразумения. В той как раз – орфанной – части, которая почему-то всех – ведь речь же о редкостях! – так волнует. Пункт 3 гласит следующее: «Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидизации, утверждается Правительством Российской Федерации. Обеспечение граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в указанный перечень.. осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, а также за счет безвозмездных поступлений от физических и юридических лиц, в том числе добровольных пожертвований, перечисленных на счета бюджетов субъектов Российской Федерации». Вместо заботы о четких формулировках того, что должно государство орфанным больным, гораздо приятней порулить пожертвованиями. С какой стати внебюджетные (благотворительные) деньги становятся предметом внимания закона, весьма неопределенного в плане средств бюджетных, не очень понятно. Почему бы закону не заложить отдельной строкой машинку с дистанционным управлением, которую я непременно прикуплю своему сыну по случаю его простуды? Если частные деньги учитываются законом, то нельзя ли как-то сразу прописать – сколько мы вам еще должны за то, что вы не пристреливаете редких больных сразу в приемном отделении?
Дело не в том, что такое положение выглядит мягко говоря неприлично – до этикетов ли тут. Подвох в другом. Лечение «сиротских» заболеваний отнесено на бюджеты субъектов федерации, а и ежу понятно, как они щедры. Так как денег там мало, полноценно будут обеспечиваться лекарствами только перечисленные в пункте 5 статьи 40. («граждане, страдающие злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также реципиенты после трансплантации органов и (или) тканей»), так как они учтены федералами. Остальным орфанникам ничего не светит.
Дезинфекция
Закон при всей своей лоскутности (такое впечатление, что министерству необходимо было одновременно занять работой девять разных кабинетов, и еще учесть мнение двух соседей министра по даче) поражает единством сквозного ведомственного подсознательного. Через статью встречаются пункты о «социально значимых заболеваниях, и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих», то есть инфекционных. В статье 15 отдельным пунктом стоит «осуществление … санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, включая охрану среды обитания человека, а также мероприятий по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации». Никому невдомек, что «дезинфекции и дезинсекции», в общем-то, один из главных факторов угробления этой самой окружающей среды. Конечно, мы не настолько мракобесы, чтобы радоваться грязи и микробиологическому буйству. Но настойчивость, с которой этим аспектом пронизан весь закон, наводит на мысль о том, что Минздравсоцразвития панически боится заразы. Вы можете, дорогие граждане, сходить с ума от стрессов, недоедать, не видеть в рационе полноценных белков, болеть аутизмом, гибнуть сотнями ежедневно на дорогах, облучаться, травиться нитратами, взрываться инфарктами от работы на пяти местах ради элементарного прокорма семьи, но только не чихайте в нашу сторону. Закон об охране здоровья граждан Российской Федерации смело можно было бы заменить «законом о лепрозории», легализующим право сгрузить нас всех со своей грешной физиологией в одну яму и прочно обнести пожертвованным Рублевкой забором.
Дорогие законописцы, я, честно говоря, и сама бы рада не дышать с вами одним воздухом и не встречаться с вашими бациллами даже на экране компьютера. Но я, увы, не сочиняю законов – таких, которые дали бы мне право провести дезинфекцию и дезинсекцию во всем Белом доме.
Екатерина МЕНЬ
