«Это позволит перевести рак в разряд просто хронического заболевания»

Владимир Михайлович Моисеенко — заслуженный врач РФ, главный химиотерапевт Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, директор Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи.

От редакции: Автор интервью Вероника Севостьянова знает о том, что такое рак, не понаслышке. Два года назад именно сайт «Милосердие» первым начал печатать главы из книги Вероники «Про меня и Свету. Дневник онкологического больного». С тех пор книга получила премию Съезда онкологов, была дважды переиздана, а Вероника Севостьянова спустя время узнала о метастазе в печени. Но и журналист, и профессор верят, что даже этот диагноз в современном мире не приговор.

Прививка от рака – насколько это реально?

— В 70-е диагноз «рак» чаще всего звучал как приговор. Что творилось в российской медицине в 90-е, даже вспоминать не хочется. А что сегодня? Насколько изменились технологии лечения рака?

— Технический прогресс, который мы наблюдаем каждый день, касается не только бытовых или, наоборот, космических технологий, но и здравоохранения. Сейчас онкология считается одной из самых наукоемких и самых быстроразвивающихся областей науки.

Это касается и молекулярной онкологии, это касается и иммунологической онкологии, и новых лекарственных форм, которые заставляют более эффективно доставлять старые, хорошо известные цитастатики (препараты, вызывающие некроз раковых клеток) к опухоли, повышая их эффективность, но при этом уменьшая токсичность лечения.

— Но я слышала, что иммунотерапия — это плохо. Что, помогая «хорошим» клеткам, одновременно организм дает возможность развиваться и «плохим».

— Иммунотерапия, на самом деле, это второй после хирургии по возрасту метод лечения. Если хирургический метод лечения появился ещё за две–три тысячи лет до нашей эры и уже тогда использовался для лечения опухолей, то иммунотерапия появилась в середине XIX века.

Но сначала иммунотерапия носила достаточно примитивный характер. Потом у нее были взлеты и падения, и снова взлеты и падения. Но тем не менее она все время использовалась в лечении. Идею «магической пули» еще Вирхов (Рудольф Вирхов, немецкий ученый XIX века, основоположник клеточной биологии. – В.С.) предложил, посчитав, что можно ввести вакцинирование против рака, также как и против других заболеваний.

И для некоторых опухолей это, действительно, оказалось справедливым. На сегодняшний день мы вакцинируем против рака шейки матки, например. Вакцинируем девочек до начала половой жизни, до инфицирования вирусом папилломы человека.

Вакцинируют и против гепатита, который является основной причиной рака печени.

И в некоторых странах, где высока частота опухоли печени (а это преимущественно азиатские страны), от вакцинации ожидается, что она значительно снизит заболеваемость. Понимаете, не только смертность, но именно заболеваемость этой патологией.

В 2014 году журнал «Science», самый авторитетный в мире научный журнал, признал иммуноонкологию, как основное событие 2014 года не только в медицинской науке, а вообще в мировой науке.

И это потому, что появились препараты, которые позволили решить очень многие проблемы, позволили сделать многие опухоли вероятно излечимыми.

Конечно, пока опыт их применения во всем мире небольшой. Так как они только начали клинически использоваться 10 лет назад, то и срок прослеживания больных, соответственно, не более десяти лет.

Отечественными фармацевтическими компаниями подобные препараты тоже разрабатываются, но они пока находятся на этапе предклиническом. А препараты, которые созданы за рубежом, на сегодняшний день уже регистрируются в нашей стране. Хотя, конечно, цена их астрономическая, и это не позволит пока использовать их широко. Но для двадцати (примерно) процентов больных, на которых использовались эти препараты, их применение приводит к полному излечению.

Например, меланома, дессиминированная, с метастазами, для которой вообще не было раньше никаких эффективных методов лечения, в современной медицине уже не считается не излечимой.

Или препараты для рака легкого у курильщиков. Еще недавно это был рак такой бесперспективной локализации.

Самое интересное, что эти новые препараты эффективны не при одной–двух опухолях, а на сегодняшний день известно 17 опухолей, при которых они дают в той или иной степени положительный эффект. То есть это очень серьезный прорыв.

Другое дело, что мы на сегодняшний день пока не знаем до начала лечения кому они могут помочь. Нет, так называемых предиктивных маркеров, и поэтому мы назначаем препараты всем подряд. И весь мир пока так назначает. Но! Идет активный поиск вот этих маркеров, которые позволили бы целенаправленно отбирать пациентов еще до введения этого дорогого препарата. А стоимость, повторюсь, у новых препаратов, к сожалению, пока астрономическая.

Охотники за мутациями

— А что такое молекулярная онкология, о которой вы упомянули?

— Это раздел онкологии, который занимается изучением изменений в генетическом аппарате опухоли. Потому что считается, что рак это генетическое заболевание.

Человеку через родителей передаются какие-то предрасположенности. И эти предрасположенности предполагают определенные генетические нарушения, в частности в клеточном аппарате, который отвечает за репарацию ДНК.

Мы рождаемся. А родители имели предполагающие к возникновению опухоли изменения. Присоединение предрасположенностей у отца и у матери могут привести к тому, что эта вероятность удвоится, утроится. И вопрос отдельный, что можно сделать в этой ситуации. Ведь примерно десять процентов опухолей связаны именно с наследственными генетическими нарушениями. Это прежде всего так называемая BRCA мутация.

И мы пытаемся этим заниматься, выявлять людей, у которых есть эти мутации. Их нужно по другому лечить, их нужно по другому наблюдать (это если мы говорим о здоровых). И может быть даже и делать то, что сделала Анджелина Джоли, когда удалила и молочные железы, и яичники. Потому что если бы она этого не сделала, то риск развития рака молочной железы и рака яичника, (а рак яичника практически невозможно выявить на ранних стадиях), у нее действительно соответствовал бы почти 100%.

Это я рассказал про одну группу больных. Другая проблема, которой занимается молекулярная онкология, изучение механизма развития опухоли и возможностей влиять на эти пути. И они позволяют определять потенциальные мишени для лекарственных препаратов.

Хотя тут тоже есть своя сложность, и на сегодняшний день она не решена. Редко бывают только одна-две-три мутации опухолевых клеток, чаще их десятки и сотни.

Допустим, делали полногеномное секвенирование у пациентов раком поджелудочной железы. И у них выявляется двести шестьдесят (!) мутаций. И какая из этих мутаций является так называемой драйверной, которая определяет развитие роста опухоли у конкретного больного? А какие мутации сопутствующие, не главные?

И теоретически есть коктейль препаратов, которые могут блокировать одну, вторую, третью, четвертую мутации. Есть. И вот мы заблокируем, допустим, часть этих мутаций и вылечим опухоль? Нет. Ничего подобного не получается. Потому что токсичность этих препаратов превышает тот эффект, который от них может быть получен.

Поэтому на сегодняшний день такая схема имеет очень ограниченное применение для рака легкого, например, когда есть мутация эпидермального фактора роста. Есть ингибиторы, которые блокируют рост опухоли, и рост прекращается, опухоль уменьшается.

Но спустя время опухоль находит коллатеральные пути, которые позволяют снова активизировать и возобновить рост. В зависимости от локализации это происходит через девять – двенадцать месяцев. И причем известно за счет чего новые мутации происходят. И соответственно известны и новые ингибиторы этих новых мутаций, и так далее. И это очень важно!

Очень важно! Так наличие таких ингибиторов позволяет все-таки перевести рак из категории неизлечимого заболевания с короткой выживаемостью в категорию неизлечимого заболевания с длительной выживаемостью. То есть рак, так же как и гипертоническая болезнь, как и сахарный диабет, становится в ряд просто хронических болезней.

Да, этот вид рака казалось бы неизлечим, но мы уже сегодня мы можем поддерживать тот критический уровень опухолевых клеток в организме, который не влияет на качество жизни больного. И делать так, чтобы они в дальнейшем не делились.

Нестоличная онкология

— Насколько оправданы разговоры, что по настоящему рак лечат только в Петербурге и Москве? Не секрет, что очень многие больные из регионов едут лечиться именно в столицы.

— На самом деле в стране много хороших онкологических центров. Онкологическая хирургия всегда славилась, например, в Поволжье. Поволжская школа это Казань, Уфа, Нижний Новгород, Ульяновск и др. Там, действительно, традиционно очень сильная хирургия. Еще Оренбург, Екатеринбург, Ставрополь, Краснодар, Ростов-на-Дону. Томск уже многие годы является сильным центром в онкологии.

То есть сказать, что все сосредоточенно только в Москве и Санкт-Петербурге это неправильно. Тоже очень серьезные онкологические учреждения и очень хороший уровень оснащения. Нет, я не могу сказать, что сейчас как двадцать-тридцать лет назад есть центры только в Москве и Ленинграде. Сейчас уровень оснащения очень серьезный и квалификация специалистов достаточно высокая. И это во многих центрах в стране.

А почему едут в столицы? Ну так это потому, что «нет пророка в своем отечестве».

Это проблема общая. Из регионов едут в Петербург и Москву, а из Москвы едут в Израиль, в Германию. Едут в Париж. И я, кстати, ничего плохого в этом не вижу.

Я считаю, что, может быть, не лечиться надо ехать в другой город или другую страну, а например, услышать второе мнение. Это, конечно, если речь не идет о каких-либо эксклюзивных операциях, которые невыполнимы на месте.

Иногда советы второго врача бывают и очень интересными и полезными. И это нормальная практика во всем мире. А у нас в обществе это не принято. Считается, что если больной идет к другому доктору, то это воспринимается как некое предательство или неуважение.

А ведь это зачастую значит, что врач не уверен в себе, поэтому боится, что проявится его некомпетентность. А вообще речь идет о твоей судьбе, о жизни. И ты своей жизнью вправе распоряжаться сам.

Финансовая токсичность

— Если смотреть на ситуацию в онкологии в целом, то денег не хватает нигде. Ни в Америке, ни в Японии, ни в Европе.

Это проблема общая, и сейчас даже появился термин такой за рубежом financial toxicity. Уже речь идет о токсичности не связанной с лекарственными препаратами, а именно о финансовой стороне вопроса, который не по силам даже, предположим американским страховым компаниям, хотя они несомненно богаты, и их возможности колоссальны.

И это связано, конечно, с ценой, безумной ценой препаратов. Каждый последующий препарат стоит дороже, чем предыдущий.

Если лечение, один цикл химиотерапии, в семидесятые годы стоил от десяти до ста долларов, то сейчас препараты стоят не меньше десяти тысяч долларов, это из числа тех, что самые современные. Десять тысяч долларов в месяц.

Так что это проблема общая. Просто она на разных уровнях. И решение у нас должно быть на государственном уровне. Нужно и ограничивать рост цен на лекарственные препараты на государственном уровне. И на государственном же уровне может быть увеличено финансирование лечения.

Ну и кроме того, необходима разработка отечественных препаратов. Но беда на сегодняшний день в том, что некоторые отечественные препараты на деле оказываются такой же стоимости как зарубежные, а иногда и дороже.

И к тому же, к нашим препаратам отношение скептическое. Да и к дженерикам вообще. Во всем мире доктора предпочитают назначать оригинальные препараты, а не дженерики или биосимиляры.

Я понимаю, что без развития отечественной фармацевтической промышленности у нас нет перспективы вообще никакой, нет будущего. Надо развивать собственное производство.

Но их (фармацевтические компании. – В.С.) надо и контролировать. Потому что это тоже бизнес, и у бизнеса основная задача заработать деньги. Это такая общественная серьезная проблема.

— Очень часто люди жалуются, что невозможно получить своевременную помощь бесплатно. Что же все-таки происходит в нашей медицине в плане коммерции?

— У нас в стране, медицина, в основе своей бесплатна. Просто говорят, что не бывает ничего совсем бесплатного. Кто-то должен платить. И, допустим, здесь, в нашем центре процентов 90-95 делается бесплатно.

Для пациентов бесплатно, но за счет страховых компаний и территориального фонда обязательного медицинского страхования. Деньги в клинику идут за выполненные работы и вроде бы все хорошо. Другое дело, что есть масса вопросов у докторов.

Тарифы низкие, и эти тарифы не всегда покрывают даже те расходы, которые несет клиника. Поэтому хотелось бы, чтобы тарифы были выше, но для пациента медицина при этом по прежнему оставалась бесплатной.

А что коммерческая медицина развивается параллельно, может это и хорошо? Потому что есть всегда возможность выбора, когда человек хочет чего-то необычного. Или дополнительных услуг, или использования технологий которых нет в государственных учреждениях. Почему бы нет?

В нашем центре мы также развиваем внебюджетную деятельность. Она ориентирована прежде всего на больных из других регионов и на иностранцев (жители Белоруссии, Украины, Казахстана – авт), а также на здоровых.

— И все же очень часто, несмотря на официальную бесплатную медицину, мы видим, что для излечения больных друзья и родственники объявляют сбор средств. Ваше личное отношение к такому социальному явлению?

— Я снова скажу, что я не вижу ничего плохого, если при невозможности лечения в нашей стране люди едут за новыми технологиями и новыми препаратами в другие страны. И насколько я знаю, зарубежные клиники переполнены русскими. Это и Швейцария, и Германия, и Франция. И это все, конечно, очень дорого.

И те люди, которые готовы помогать в критической ситуации незнакомым, заслуживают уважения. Помогают и детям, и взрослым, помогают искренне, помогают многим. И это, на мой взгляд, проявление настоящего милосердия. И я очень рад что в нашей стране так много отзывчивых людей.