На сайте Национальной медицинской палаты опубликован проект Кодекса профессиональной этики врача РФ, который активно обсуждается медицинским сообществом. Реакция сообщества на текст документа, мягко говоря, далеко не восторженная. Мы попросили врача-педиатра МЦ «Милосердие», специалиста по паллиативной медицине и биоэтике Анну Сонькину прокомментировать положения кодекса и реакцию своих коллег.
Публикация проекта этического кодекса российского врача – дело хорошее. Каким бы ни был этот текст, он открывает разговор о врачебной этике, разговор очень важный для всего медицинского сообщества и для общества в целом. Почему же проект вызывает раздражение?
В первую очередь, неясна цель этого документа. В преамбуле сказано: «Положения настоящего кодекса обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции, предусмотренные Законодательством Российской Федерации». «Обязательны» – значит их исполнение подотчетно. Вопрос – кому? Если таким образом нам сообщают, что положения кодекса – внутри закона, чем же тогда он от закона отличается и почему не ограничиться законодательством? Медицинские работники не случайно восприняли этот документ как попытку государства предъявить к ним дополнительные требования, ужесточить существующие нормы, не обеспечив при этом возможности их исполнения, – позиционирование документа именно таково.
В европейских странах, где этические кодексы приняты и работают, существуют очень мощные профессиональные сообщества. Именно они разрабатывают и основанные на доказательствах стандарты профессиональной помощи пациентам, и этические принципы взаимодействия врача и пациента, и стандарты обучения врачей. Именно врачебное сообщество сертифицирует медицинского работника, то есть дает ему право (именно профессиональное право, как бы «дает добро») заниматься профессиональной деятельностью, а государство лицензирует его на основе этой сертификации – то есть делает его деятельность легальной. Государство, таким образом, регулирует сугубо правовые вопросы, а профессиональные и этические остаются в ведении самих врачей.
В нашей стране прерогатива государства распространяется на все значимые в медицине вопросы. Государство устанавливает стандарты лечения и обучения врачей в соответствии с тем финансированием, которое оно готово выделить, оно же сертифицирует врачей и, случись такая необходимость, лишает их права на профессиональную деятельность.
В преамбуле кодекса сказано, что контролировать выполнение кодекса будет «общественная профессиональная медицинская организация». Да, в профессиональном сообществе именно так и должно быть. Но в России на сегодняшний день не существует национальной медицинской организации, построенной на принципах профессионального самоуправления и по закону уполномоченной контролировать медицинскую деятельность. О такой организации можно мечтать, можно работать в направлении ее создания, но до реализации этой мечты еще очень далеко. Поэтому когда врачи читают, что положения кодекса «обязательны», они видят только один способ контроля – государственный.
Например, в кодексе есть положение о том, что врач обязан постоянно совершенствовать свои медицинские знания, поддерживая уровень своей профессиональной компетенции. Государство предоставляет такую возможность в виде курсов повышения квалификации раз в 5 лет, причем качество этих курсов, чему и как там медицинских работников учат, опять же определяется государственными органами. Но только профессиональное сообщество может сформулировать запрос на то, когда, как, в каком объеме должно осуществляется повышение квалификации, а дело государства – обеспечить его осуществление.
Нужно четко понимать, что существуют два разных контракта: контракт врачей и общества – это то, что врач обещает обществу и пациенту, и этический кодекс относится именно к этому контракту, – и контракт врача и государства – это то, что государство обеспечивает врачу в плане необходимых условий для выполнения его врачебного долга и вознаграждения за его труд. Непонятно, почему в проект кодекса этики вошли положения о правах врачей, которые относятся к отношениям врача и государства. Например, в статье 9 говорится о том, что врач имеет право на повышение квалификации на бесплатной основе. Это выглядит заигрыванием Национальной Медицинской палаты с профессиональным сообществом, посулами, которые ничем особенно не обеспечены, потому что для начала требуется дать возможность врачам сформулировать и предъявить собственный запрос государству.
Теперь о конкретных положениях кодекса, вызывающих сомнения либо неприятие врачебного сообщества.
Статья 13 декларирует обязанность врача пропагандировать здоровый образ жизни через средства массовой информации и интернет. Это совершенно неожиданно. Работа врача – лечить своих непосредственных пациентов, и в ходе лечения, разумеется, просвещать их, объясняя, что полезно для их здоровья, а что вредно, но вот сотрудничество со СМИ – это исключительно вопрос его доброй воли. Далее говорится о том, что врач несет ответственность за свои высказывания в СМИ – и это совершенно справедливо, но пропагандировать он ничего не обязан.
Не совсем ясно, почему в этическом кодексе сформулированы положения, касающиеся роли врача-эксперта. Дело в том, что статус лечащего врача и врача-эксперта – это вопрос организации деятельности внутри лечебного учреждения. С точки зрения врачебной этики нет никакой разницы между тем и другим, отличаются они по той роли, которую они играют в процессе лечения. Например, беременная женщина лежит в больнице на сохранении, у нее проблемы с сердцем и для консультации вызывают врача-кардиолога, который в данном случае выполняет роль эксперта. Он может прописать медикаментозные средства, но окончательное назначение делает лечащий врач, именно он принимает любое решение в отношении своей пациентки и несет за него всю полноту ответственности, в том числе и с правовой точки зрения. В то же время это не значит, что врач-эксперт не отвечает за профессиональный уровень своей рекомендации. Взаимодействие того и другого – это вопрос наиболее эффективной организации лечебного процесса, вопрос юридической ответственности лечащего врача, но не этики. Совершенно очевидно, что как любой врач, врач-эксперт обязан быть внимательным к больному, уважать его достоинство, сохранять конфиденциальность. На мой взгляд, нет необходимости оговаривать это отдельно.
Мне категорически не нравится статья 27, утверждающая, что профессия врача – это не бизнес. Конечно же, приоритет врача – это оказание качественной медицинской помощи, но давайте скажем прямо: у врача, как у любого человека, есть потребности, на удовлетворение которых он зарабатывает деньги своей профессиональной деятельностью, а как же иначе? Поэтому медицина – бизнес, и никуда нам от этого не деться. Врач выполняет свой врачебный долг по контракту с обществом, и общество хочет, чтобы он делал это компетентно и с соблюдением весьма строгих этических норм. Медицина – это особая сфера деятельности, в которой профессионал имеет дело с самым дорогим и интимным, что есть у человека, с жизнью, физическим и психическим здоровьем его самого и его близких.
Общество хочет от врача не только лечебных процедур, но и способности и желания успокоить пациента, облегчить его физические и моральные страдания. Мы хотим доверять врачу и ожидаем того, что он способен внушить нам это доверие и оправдать его. Для этого и нужен кодекс этики врача, отвечающий на запрос общества, которое готово за этичную медицину платить (будь то налогами или живыми деньгами). Разве это не означает, что медицина как раз и должна быть бизнесом, основанным на контрактных отношениях и предполагающим материальное вознаграждение? Давайте, наконец, избавимся от возвышенных трюизмов о бескорыстном служении, всем от этого будет только лучше. Пациенты будут четко знать, что именно они вправе требовать от врача, как знают они, например, что конкретно должен им банковский работник в рамках контракта с банком, а врач будет чувствовать себя защищенным при справедливой оплате труда. И, наконец, надо признать, что в организации медицинского обслуживания можно вполне успешно использовать современные бизнес-технологии.
Скорее всего, статья 27 направлена на то, чтобы сказать о недопустимости коррупции в области медицины. Но формулировка очень неудачная, потому что бизнес и коррупция – разные вещи. И если говорить о коррупции, то статья 14, посвященная ей непосредственно, кажется мне очень размытой: «Запрещается всякий сговор, а также коррупционные отношения между врачами, а также фармацевтическим и медицинским персоналом или же другими лицами: физическими и юридическими».
Для сравнения, в Британском этическом кодексе врачей подробно расписано, что именно не допустимо в области финансовых и коммерческих отношений: нельзя поощрять пациентов и их родных к тому, чтобы они дарили подарки (что не означает, что подарки нельзя принимать), нельзя одалживать у них деньги или поощрять их к завещанию денег или ценностей, а также к тому, чтобы они жертвовали денежные средства в пользу третьего лица или организации. Врач, работающий в государственной системе здравоохранения, не должен заставлять пациента лечиться у него в частном порядке. Отдельный раздел британского кодекса – «Конфликт интересов», в котором говорится о том, что если у врача есть финансовые или коммерческие интересы в организациях, предоставляющих медицинское обслуживание, в фармацевтических или других биомедицинских компаниях, эти интересы не должны повлиять на лечение, процедуры назначения лекарств и выдачи направлений к другим врачам. Это все было бы полезно расписать подробно в российском кодексе врачебной этики.
Отрадно видеть, что в проекте этического кодекса в статьях 32 – 36 нашел отражение принцип автономии пациента. Это серьезный шаг вперед для нашей медицины. Идея партнерских отношений врача и пациента, информированного добровольного его согласия на медицинское вмешательство или отказ от него пока что не занимает подобающего места в российской медицинской практике и в законодательстве. Как все, что связано с правами человека, этот принцип довольно трудно пробивает себе дорогу в нашем обществе. Провозгласить его важно, но это лишь половина дела, ведь необходимо создать условия для его осуществления.
- Во-первых, будущего врача нужно учить тому, как разговаривать с пациентом, как объяснить ему доходчиво и тактично, в чем заключается его заболевание, какие методы лечения можно применить, что предпочтительнее выбрать и почему, каковы риски применения тех или иных терапий, каков прогноз течения болезни и перспективы излечения. К сожалению, сегодня в наших медицинских вузах этому не учат.
- Во-вторых, врачу необходим хороший отдельный кабинет, в котором он мог бы беседовать с пациентом в спокойной обстановке и конфиденциально, и, конечно же, время. Существующие в сейчас нормы времени приема пациента совершенно не адекватны задачам врача ни с какой точки зрения. И это опять же возмущает врачей, читающих документ: нам предъявляют новые требования, а где же ресурсы для их осуществления?
В части автономии пациента у нас отсутствует одна важная норма. Это возможность заранее подписать отказ от реанимационных мероприятий в случае угрозы жизни. В статье 36 говорится о медицинском вмешательстве без согласия гражданина или его законного представителя по экстренным показаниям. В соответствии с современными международными нормами следовало бы добавить: «в случае, если не известно о заранее зафиксированном отказе пациента от такой помощи».
Статья 42, посвященная эвтаназии, целиком переписана из закона. Непонятно, зачем его дублировать. К сожалению, она также не полностью отвечает международным стандартам. Прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента трактуется как эвтаназия, но по современным представлениям таковой не является. Сегодня считается, что в каких-то ситуациях абсолютно этичным может быть отказ от тех мер, которые причиняют больному страдания, но не приносят существенной пользы. В реальности врачи нередко исходят из здравого смысла и сочувствия пациенту. Зачем назначать онкологическому больному с запущенным процессом очередной курс химиотерапии, которую он плохо переносит, если надежды на то, что терапия будет эффективной, почти нет? Не лучше ли сделать выбор в пользу лучшего качества его жизни в последние месяцы или дни? Важно знать меру и вовремя остановить тяжелые для пациента лечебные мероприятия, облегчая его страдания – например, путем обезболивания. Это не вызывает ни у кого сомнения.
А вот другой пример – прекращение искусственного питания у пациента с прогрессирующим неизлечимым неврологическим заболеванием, если он от него отказывается – многие назовут эвтаназией. Сегодня может получиться, что в нашей стране врач, принимающий такого рода вполне разумные и этически оправданные решения, нарушает не только закон, но и этический кодекс. На мой взгляд, эта норма давно требует пересмотра – с участием тех, кто непосредственно работает с неизлечимыми больными и знает их потребности и то страдание, которое они испытывают на фоне искусственного продления жизни, когда жизнь эта по оценке самих больных очень низкого качества.
Не думаю, что в этическом кодексе нужно оговаривать внутрицеховую этику, взаимоотношения врачей друг с другом. Понятно, что врачи должны сотрудничать, помогать друг другу, а любая критика должна носить аргументированный характер. Только это ведь общечеловеческая этическая норма, а не сугубо врачебная – не критиковать огульно. Для врача интересы пациента важнее корпоративных, а честь профессии, прежде всего, состоит в честности перед пациентом, в том числе и в оценке своих коллег. Поэтому положение о том, что врач не имеет права допускать публичных негативных высказываний о своих коллегах и их работе, совершенно несправедливо по отношению к пациентам. Еще раз повторю: врачебная этика – это свод принципов взаимоотношений с пациентами, а не с коллегами. И совсем неуместным кажется в этом контексте пафос статьи 44: «В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и благодарность к своим учителям». Умение быть благодарным тому, кто научил тебя твоему ремеслу, – весьма похвальное качество, но оно носит общечеловеческий характер, и отдельным пунктом медицинского этического кодекса вменять его в обязанность врачу представляется бессмысленным.
В общем и целом к проекту Кодекса профессиональной этики врача РФ на данном этапе стоит отнестись как к попытке понять, каким общество хочет видеть врача, сформулировать некий идеал, к которому мы будем стремиться. При этом необходим активный диалог и между обществом и профессиональным медицинским сообществом, и между врачами и государством. А приблизиться к идеалу мы сможем тогда, когда принципы добросовестной медицинской практики будут отданы в ведение профессионального сообщества, а государству останутся свойственные ему функции правового регулирования и адекватного обеспечения здравоохранения необходимыми ресурсами.
