Врач-педиатр, специалист по паллиативной медицине и биоэтике Анна Сонькина комментирует положения недавно опубликованного проекта Кодекса врача и реакцию на эту публикацию своих коллег

На сайте Национальной медицинской палаты опубликован проект Кодекса профессиональной этики врача РФ, который активно обсуждается медицинским сообществом. Реакция сообщества на текст документа, мягко говоря, далеко не восторженная. Мы попросили врача-педиатра МЦ «Милосердие», специалиста по паллиативной медицине и биоэтике Анну Сонькину прокомментировать положения кодекса и реакцию своих коллег.

Публикация проекта этического кодекса российского врача – дело хорошее. Каким бы ни был этот текст, он открывает разговор о врачебной этике, разговор очень важный для всего медицинского сообщества и для общества в целом. Почему же проект вызывает раздражение?

В первую очередь, неясна цель этого документа. В преамбуле сказано: «Положения настоящего кодекса обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции, предусмотренные Законодательством Российской Федерации». «Обязательны» — значит их исполнение подотчетно. Вопрос – кому? Если таким образом нам сообщают, что положения кодекса – внутри закона, чем же тогда он от закона отличается и почему не ограничиться законодательством? Медицинские работники не случайно восприняли этот документ как попытку государства предъявить к ним дополнительные требования, ужесточить существующие нормы, не обеспечив при этом возможности их исполнения, — позиционирование документа именно таково.

В европейских странах, где этические кодексы приняты и работают, существуют очень мощные профессиональные сообщества. Именно они разрабатывают и основанные на доказательствах стандарты профессиональной помощи пациентам, и этические принципы взаимодействия врача и пациента, и стандарты обучения врачей. Именно врачебное сообщество сертифицирует медицинского работника, то есть дает ему право (именно профессиональное право, как бы «дает добро») заниматься профессиональной деятельностью, а государство лицензирует его на основе этой сертификации – то есть делает его деятельность легальной. Государство, таким образом, регулирует сугубо правовые вопросы, а профессиональные и этические остаются в ведении самих врачей.

В нашей стране прерогатива государства распространяется на все значимые в медицине вопросы. Государство устанавливает стандарты лечения и обучения врачей в соответствии с тем финансированием, которое оно готово выделить, оно же сертифицирует врачей и, случись такая необходимость, лишает их права на профессиональную деятельность.

В преамбуле кодекса сказано, что контролировать выполнение кодекса будет «общественная профессиональная медицинская организация». Да, в профессиональном сообществе именно так и должно быть. Но в России на сегодняшний день не существует национальной медицинской организации, построенной на принципах профессионального самоуправления и по закону уполномоченной контролировать медицинскую деятельность. О такой организации можно мечтать, можно работать в направлении ее создания, но до реализации этой мечты еще очень далеко. Поэтому когда врачи читают, что положения кодекса «обязательны», они видят только один способ контроля – государственный.

Например, в кодексе есть положение о том, что врач обязан постоянно совершенствовать свои медицинские знания, поддерживая уровень своей профессиональной компетенции. Государство предоставляет такую возможность в виде курсов повышения квалификации раз в 5 лет, причем качество этих курсов, чему и как там медицинских работников учат, опять же определяется государственными органами. Но только профессиональное сообщество может сформулировать запрос на то, когда, как, в каком объеме должно осуществляется повышение квалификации, а дело государства – обеспечить его осуществление.

Нужно четко понимать, что существуют два разных контракта: контракт врачей и общества – это то, что врач обещает обществу и пациенту, и этический кодекс относится именно к этому контракту, – и контракт врача и государства – это то, что государство обеспечивает врачу в плане необходимых условий для выполнения его врачебного долга и вознаграждения за его труд. Непонятно, почему в проект кодекса этики вошли положения о правах врачей, которые относятся к отношениям врача и государства. Например, в статье 9 говорится о том, что врач имеет право на повышение квалификации на бесплатной основе. Это выглядит заигрыванием Национальной Медицинской палаты с профессиональным сообществом, посулами, которые ничем особенно не обеспечены, потому что для начала требуется дать возможность врачам сформулировать и предъявить собственный запрос государству.

Теперь о конкретных положениях кодекса, вызывающих сомнения либо неприятие врачебного сообщества.

Статья 13 декларирует обязанность врача пропагандировать здоровый образ жизни через средства массовой информации и интернет. Это совершенно неожиданно. Работа врача – лечить своих непосредственных пациентов, и в ходе лечения, разумеется, просвещать их, объясняя, что полезно для их здоровья, а что вредно, но вот сотрудничество со СМИ – это исключительно вопрос его доброй воли. Далее говорится о том, что врач несет ответственность за свои высказывания в СМИ – и это совершенно справедливо, но пропагандировать он ничего не обязан.

Не совсем ясно, почему в этическом кодексе сформулированы положения, касающиеся роли врача-эксперта. Дело в том, что статус лечащего врача и врача-эксперта – это вопрос организации деятельности внутри лечебного учреждения. С точки зрения врачебной этики нет никакой разницы между тем и другим, отличаются они по той роли, которую они играют в процессе лечения. Например, беременная женщина лежит в больнице на сохранении, у нее проблемы с сердцем и для консультации вызывают врача-кардиолога, который в данном случае выполняет роль эксперта. Он может прописать медикаментозные средства, но окончательное назначение делает лечащий врач, именно он принимает любое решение в отношении своей пациентки и несет за него всю полноту ответственности, в том числе и с правовой точки зрения. В то же время это не значит, что врач-эксперт не отвечает за профессиональный уровень своей рекомендации. Взаимодействие того и другого – это вопрос наиболее эффективной организации лечебного процесса, вопрос юридической ответственности лечащего врача, но не этики. Совершенно очевидно, что как любой врач, врач-эксперт обязан быть внимательным к больному, уважать его достоинство, сохранять конфиденциальность. На мой взгляд, нет необходимости оговаривать это отдельно.

Мне категорически не нравится статья 27, утверждающая, что профессия врача – это не бизнес. Конечно же, приоритет врача – это оказание качественной медицинской помощи, но давайте скажем прямо: у врача, как у любого человека, есть потребности, на удовлетворение которых он зарабатывает деньги своей профессиональной деятельностью, а как же иначе? Поэтому медицина – бизнес, и никуда нам от этого не деться. Врач выполняет свой врачебный долг по контракту с обществом, и общество хочет, чтобы он делал это компетентно и с соблюдением весьма строгих этических норм. Медицина – это особая сфера деятельности, в которой профессионал имеет дело с самым дорогим и интимным, что есть у человека, с жизнью, физическим и психическим здоровьем его самого и его близких.

Общество хочет от врача не только лечебных процедур, но и способности и желания успокоить пациента, облегчить его физические и моральные страдания. Мы хотим доверять врачу и ожидаем того, что он способен внушить нам это доверие и оправдать его. Для этого и нужен кодекс этики врача, отвечающий на запрос общества, которое готово за этичную медицину платить (будь то налогами или живыми деньгами). Разве это не означает, что медицина как раз и должна быть бизнесом, основанным на контрактных отношениях и предполагающим материальное вознаграждение? Давайте, наконец, избавимся от возвышенных трюизмов о бескорыстном служении, всем от этого будет только лучше. Пациенты будут четко знать, что именно они вправе требовать от врача, как знают они, например, что конкретно должен им банковский работник в рамках контракта с банком, а врач будет чувствовать себя защищенным при справедливой оплате труда. И, наконец, надо признать, что в организации медицинского обслуживания можно вполне успешно использовать современные бизнес-технологии.

Скорее всего, статья 27 направлена на то, чтобы сказать о недопустимости коррупции в области медицины. Но формулировка очень неудачная, потому что бизнес и коррупция – разные вещи. И если говорить о коррупции, то статья 14, посвященная ей непосредственно, кажется мне очень размытой: «Запрещается всякий сговор, а также коррупционные отношения между врачами, а также фармацевтическим и медицинским персоналом или же другими лицами: физическими и юридическими».

Для сравнения, в Британском этическом кодексе врачей подробно расписано, что именно не допустимо в области финансовых и коммерческих отношений: нельзя поощрять пациентов и их родных к тому, чтобы они дарили подарки (что не означает, что подарки нельзя принимать), нельзя одалживать у них деньги или поощрять их к завещанию денег или ценностей, а также к тому, чтобы они жертвовали денежные средства в пользу третьего лица или организации. Врач, работающий в государственной системе здравоохранения, не должен заставлять пациента лечиться у него в частном порядке. Отдельный раздел британского кодекса – «Конфликт интересов», в котором говорится о том, что если у врача есть финансовые или коммерческие интересы в организациях, предоставляющих медицинское обслуживание, в фармацевтических или других биомедицинских компаниях, эти интересы не должны повлиять на лечение, процедуры назначения лекарств и выдачи направлений к другим врачам. Это все было бы полезно расписать подробно в российском кодексе врачебной этики.

Отрадно видеть, что в проекте этического кодекса в статьях 32 – 36 нашел отражение принцип автономии пациента. Это серьезный шаг вперед для нашей медицины. Идея партнерских отношений врача и пациента, информированного добровольного его согласия на медицинское вмешательство или отказ от него пока что не занимает подобающего места в российской медицинской практике и в законодательстве. Как все, что связано с правами человека, этот принцип довольно трудно пробивает себе дорогу в нашем обществе. Провозгласить его важно, но это лишь половина дела, ведь необходимо создать условия для его осуществления.

  • Во-первых, будущего врача нужно учить тому, как разговаривать с пациентом, как объяснить ему доходчиво и тактично, в чем заключается его заболевание, какие методы лечения можно применить, что предпочтительнее выбрать и почему, каковы риски применения тех или иных терапий, каков прогноз течения болезни и перспективы излечения. К сожалению, сегодня в наших медицинских вузах этому не учат.
  • Во-вторых, врачу необходим хороший отдельный кабинет, в котором он мог бы беседовать с пациентом в спокойной обстановке и конфиденциально, и, конечно же, время. Существующие в сейчас нормы времени приема пациента совершенно не адекватны задачам врача ни с какой точки зрения. И это опять же возмущает врачей, читающих документ: нам предъявляют новые требования, а где же ресурсы для их осуществления?

В части автономии пациента у нас отсутствует одна важная норма. Это возможность заранее подписать отказ от реанимационных мероприятий в случае угрозы жизни. В статье 36 говорится о медицинском вмешательстве без согласия гражданина или его законного представителя по экстренным показаниям. В соответствии с современными международными нормами следовало бы добавить: «в случае, если не известно о заранее зафиксированном отказе пациента от такой помощи».

Статья 42, посвященная эвтаназии, целиком переписана из закона. Непонятно, зачем его дублировать. К сожалению, она также не полностью отвечает международным стандартам. Прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента трактуется как эвтаназия, но по современным представлениям таковой не является. Сегодня считается, что в каких-то ситуациях абсолютно этичным может быть отказ от тех мер, которые причиняют больному страдания, но не приносят существенной пользы. В реальности врачи нередко исходят из здравого смысла и сочувствия пациенту. Зачем назначать онкологическому больному с запущенным процессом очередной курс химиотерапии, которую он плохо переносит, если надежды на то, что терапия будет эффективной, почти нет? Не лучше ли сделать выбор в пользу лучшего качества его жизни в последние месяцы или дни? Важно знать меру и вовремя остановить тяжелые для пациента лечебные мероприятия, облегчая его страдания – например, путем обезболивания. Это не вызывает ни у кого сомнения.

А вот другой пример — прекращение искусственного питания у пациента с прогрессирующим неизлечимым неврологическим заболеванием, если он от него отказывается – многие назовут эвтаназией. Сегодня может получиться, что в нашей стране врач, принимающий такого рода вполне разумные и этически оправданные решения, нарушает не только закон, но и этический кодекс. На мой взгляд, эта норма давно требует пересмотра – с участием тех, кто непосредственно работает с неизлечимыми больными и знает их потребности и то страдание, которое они испытывают на фоне искусственного продления жизни, когда жизнь эта по оценке самих больных очень низкого качества.

Не думаю, что в этическом кодексе нужно оговаривать внутрицеховую этику, взаимоотношения врачей друг с другом. Понятно, что врачи должны сотрудничать, помогать друг другу, а любая критика должна носить аргументированный характер. Только это ведь общечеловеческая этическая норма, а не сугубо врачебная – не критиковать огульно. Для врача интересы пациента важнее корпоративных, а честь профессии, прежде всего, состоит в честности перед пациентом, в том числе и в оценке своих коллег. Поэтому положение о том, что врач не имеет права допускать публичных негативных высказываний о своих коллегах и их работе, совершенно несправедливо по отношению к пациентам. Еще раз повторю: врачебная этика – это свод принципов взаимоотношений с пациентами, а не с коллегами. И совсем неуместным кажется в этом контексте пафос статьи 44: «В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и благодарность к своим учителям». Умение быть благодарным тому, кто научил тебя твоему ремеслу, – весьма похвальное качество, но оно носит общечеловеческий характер, и отдельным пунктом медицинского этического кодекса вменять его в обязанность врачу представляется бессмысленным.

В общем и целом к проекту Кодекса профессиональной этики врача РФ на данном этапе стоит отнестись как к попытке понять, каким общество хочет видеть врача, сформулировать некий идеал, к которому мы будем стремиться. При этом необходим активный диалог и между обществом и профессиональным медицинским сообществом, и между врачами и государством. А приблизиться к идеалу мы сможем тогда, когда принципы добросовестной медицинской практики будут отданы в ведение профессионального сообщества, а государству останутся свойственные ему функции правового регулирования и адекватного обеспечения здравоохранения необходимыми ресурсами.