Оперирующий хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Максим Котов специализируется на опухолях головы и шеи. По его инициативе и при его участии фонд «Не напрасно» начал работу над расширением медицинской энциклопедии «Онковики» для этого сложного вида рака. На запуск раздела Котов направил 300 тысяч рублей личных средств.
Весной 2025 года Максим Котов стал попечителем фонда «Не напрасно», помогая собирать средства на его проекты. В их число входит Высшая школа онкологии, где он не только читает лекции, но и проводит уникальные театрализованные семинары, посвящённые общению между врачом и пациентом.
Пациенты вынужденно оформляют временную прописку, чтобы получить лекарства
– Как ситуация последних четырех лет повлияла на развитие онкопомощи?
– Прежде всего, стал тяжелее доступ к новым технологиям и лекарствам. Разные препараты то появляются, то исчезают. Как правило, это связано с логистическими трудностями, когда нет прямых поставок, и фармкомпании используют свои каналы, параллельный импорт. Одно время были трудности с таргетной терапией: таких препаратов, как ленватиниб, кабозантиниб в отдельных регионах просто не было. Они не закупались, пациенты их не получали, но по прошествии времени лекарства появлялись, и прием возобновлялся. Перерывы могли быть от нескольких недель до нескольких месяцев. Люди покупали лекарства за свой счет, через фонды.
– С вашего разрешения расскажу про свой опыт. Я очень давно в диагнозе. Каждый год сталкиваюсь с тем, что осенью мой клобир пропадает просто потому, что его закупают меньше, чем необходимо. Хотя число пациентов, которым он прописан, глобально не меняется. Что делать в таком случае?
– Да, к сожалению, такое случается. В столичных регионах ситуация с обеспечением лекарствами лучше, но бывает и наоборот: препарат есть в регионе, а в обеих столицах его в настоящий момент нет. Обычно пациентам советуют писать обращения в соответствующие инстанции, Минздрав, Роспотребнадзор. Заявления рассматривают долго, и человеку, которому нужно лечение, это, к сожалению, не идет на пользу. Поэтому пациенты вынуждены искать лекарства самостоятельно.
– Например, идти на такие многоходовки, как временная прописка в соседнем регионе (применительно к Питеру это может быть Ленобласть) для того, чтобы прикрепиться к областному онкодиспансеру и там получать свои препараты.
– Да, так и происходит. Например, метастатический рак (в основном это рак молочной железы, колоректальный рак) подразумевает несколько линий химиотерапии разными препаратами. Пациентам приходится самим искать препараты либо это делают доктора – через чаты врачей, где они обмениваются информацией, какие лекарства есть в регионе. «Есть пациент, нужен такой-то препарат, а у нас его сейчас нет. Кто может помочь?» И врач из другого региона, другого города откликается, если есть. Пишет, на каких условиях его можно получить – по ОМС или на платной основе.
Это могут быть как государственные клиники, так и частные: ни для кого не секрет, что многие частные медицинские учреждения тоже лечат по ОМС. Это сильно зависит от политики конкретного территориального фонда ОМС. Можно уточнить на сайте, в вашей страховой компании или непосредственно в самой клинике. В Петербурге таких примеров много: МЕДСИ, ЛДЦ МИБС, «Скандинавия» и другие.
CAR-T, Китай и биоаналоги
– Мы смогли импортозаместить большинство нужных лекарств, препаратов для химиотерапии или все-таки есть потребность в иностранных?
– Основные цитостатики, то есть самые простые химиотерапевтические препараты более-менее доступны, есть отечественное производство. В плане таргетной терапии, а тем более иммунной терапии, увы, большие проблемы. В иммунотерапии отечественный лидер в создании биоаналогов – компания «Биокад», они производят свой препарат пролголимаб. В остальном это все-таки иностранные производители.
– В целом Россия соответствует мировым стандартам? Или критично отстает?
– Критичного отставания нет. Доступа к самым последним, передовым препаратам у нас часто действительно нет, но они недоступны и во многих других странах. Основные схемы лечения, применяемые в большинстве случаев, здесь есть. Проблемы, конечно, есть — в первую очередь с поставками современных таргетных препаратов и иммунотерапии. Отчасти потому, что дженерики ещё не созданы, действуют патенты, а логистика хромает.
Но важно понимать: онкология везде очень разная. Возьмём ту же Израиль: есть флагманы вроде Хадассы или Шибы, а есть рядовые больницы. Как и в США: наряду с лидерами уровня Memorial Sloan Kettering и MD Anderson (я был и в том, и в другом), — масса рядовых клиник в небольших городах. У нас та же картина: есть передовые федеральные центры, а есть обычные областные диспансеры. На итоговое качество помощи влияет всё: от оборудования и лекарств до кадров и географии.
– Если обратиться к CAR-T-терапии: первые же ссылки в поисковых системах приводят к рекламе, где за две недели желающим предлагают обеспечить курс в Китае. Смещается ли вектор медицинского туризма в сторону Азии?
– Я не отслеживаю конкретно медицинский туризм, но знаю, что в Китае сейчас проводится огромное количество клинических исследований. В ряде случаев они являются лидерами. Например, по фармакологическим исследованиям рака носоглотки – просто потому, что для Китая это эндемичное заболевание, особенно в юго-восточной части, он там встречается в среднем в 13 раз чаще, чем в европейской популяции. В Поднебесной ведется активная научная клиническая деятельность по изучению хирургических технологий, лучевой терапии. Во многом фокус разработок действительно сместился на Китай.
– В России свернулись все клинические испытания с участием западных фармкомпаний? Или какая-то часть возобновилась?
– Клинические исследования есть, но, безусловно, их гораздо меньше, чем было раньше, как и активных центров, которые в них участвовали. Тем не менее, они ведутся. Поскольку их стало меньше, доступность для пациентов тоже снизилась. В то же время российские компании сейчас проводят исследования биоаналогов, которые можно использовать для помощи пациентам, по показаниям.
Где в России месяцами ждут приёма к онкологу
– Какие главные болевые точки в лечении рака в России, по вашим наблюдениям?
– На самом деле, у нас представлено много видов лечения, лекарств, технологий, диагностики. Проблема в том, что всё это очень неравномерно распределено по стране. В Москве и Санкт-Петербурге более-менее всё есть. Диагностика, то же высокотехнологичное ПЭТ-КТ доступно в большом количестве регионов. Нужно понимать, что ПЭТ-КТ не нужен при каждом онкозаболевании. Да, он незаменим при онкогематологических диагнозах, как лимфома, там просто делать нечего без ПЭТ-КТ. Но часто можно обойтись и без него. Вторая болевая точка – дефицит врачей по стране. Есть регионы или районы, где онкологов в принципе нет.
– В европейской части России есть три города, где имеются федеральные онкоцентры – Москва, Петербург и Ростов-на-Дону. Я знаю множество случаев, когда из Ростова пациенты бежали за лечением в другие регионы. Местные на Дальнем Востоке говорят: если ты заболел, надо уезжать, хотя бы в Новосибирск. Где лучше не болеть раком?
– Раком лучше в принципе не болеть. По Дальнему Востоку согласен: отдалённость и низкая плотность населения создают проблемы. Телемедицина, конечно, даёт возможность врачу из любого региона получить консультацию федерального центра — имени Блохина, Герцена, Петрова и других. Но главная сложность часто не в консультации, а в принятии самого решения о тактике лечения.
Сложная аппаратная помощь — операции, облучение — действительно сконцентрирована в Москве, Петербурге и нескольких крупных центрах вроде Новосибирска и Томска. Можно поставить в регионе самый современный робот-хирург da Vinci, но, если нет обученных хирургов, толку не будет. Обучать-то готовы, но кто будет лечить пациентов, пока врачи на учёбе? Лекарственную терапию – таблетки или капельницы – технически проще организовать на месте.
– Где ситуация самая тяжёлая?
– В областных центрах онкологи обычно есть. Но стоит отъехать чуть дальше – и можно месяцами ждать приёма, потому что врача попросту нет. Это резко снижает доступность помощи. Хотя, справедливости ради, онкология — не самый частый повод для обращения к врачу. Люди чаще приходят с ОРВИ, болезнями сердца, травмами. Но социальная значимость рака, конечно, огромна.
Наставник для выпускника
– По моему пациентскому опыту, основная проблема – линейный персонал, начиная от поликлиник и ЦАОПов: людей мало, нагрузка большая, они выгорают.
– Да, есть проблема – попасть к доктору первый раз. И, к сожалению, часто бывают ситуации, когда у специалистов первичного профиля довольно низкая онконастороженность. То есть они могут длительное время лечить тонзиллит, в то время как там опухоль ротоглотки, миндалины. Или лечить годами хронический ларингит, а там уже растет опухоль гортани.
– Как новые правила об отработке для выпускников медвузов, которые начнут действовать с марта 2026 года, повлияют на первичное звено и отрасль?
(Федеральный закон №424-ФЗ обязывает врачей-выпускников отработать в медицинской организации, входящей в систему ОМС, под руководством наставника организации, как правило, 3 года, как минимум на 0,5 ставки. В некоторых случаях срок может быть сокращен до 1 года. Сделано это для того, чтобы бороться с дефицитом кадров, в первую очередь в регионах – прим ред)
– Честно, я не знаю, хотя много об этом думал. С одной стороны, наставничество предполагает, что выпускник вуза, ординатуры не бросается сразу на самостоятельную практику: у него будет наставник, который три года должен помогать ему становиться врачом. Идея хорошая, но везде ли есть такие наставники на местах? Если они есть, насколько полно они могут выполнять функцию наставников? Третье: с учетом дефицита врачей первичного звена в поликлинике, насколько все наставники будут успевать что-то делать? Скорее всего, молодые доктора просто будут работать, как получится, хотя и под контролем. Это очень сложный, спорный вопрос.
– Как вы думаете, мы когда-нибудь достигнем ситуации, когда подтянется и уровень первичного звена?
– Думаю, что достигнем, просто это происходит очень медленно. Возьмем для примера Высшую школу онкологии – появляются выпускники, которые остаются в регионах, и это очень хорошо. Сейчас у медиков самый распространенный вектор развития – целевое обучение, соответственно, они должны отработать на местах, у тех, кто им его оплачивал. Высшая школа онкологии – это дополнительная программа к основной государственной ординатуре, а не её замена. Ординатура везде разного качества, без привязки к столицам. Есть очень хорошая региональная ординатура.
Кто помогает, когда нет сил «выбивать» лекарства
– Рак – это еще и дорого. Какие в стране есть реальные механизмы поддержки, чтобы лечение не приводило семью к катастрофическим расходам?
– Безусловно, это тяжелая финансовая нагрузка, даже при лечении по ОМС. Пациенты тратят свои деньги на переезд, аренду жилья, платные обследования – не всё доступно по полису, а ждать часто нет времени. Больничный лист сокращает доход. Поэтому многие обращаются в благотворительные фонды за помощью с оплатой лечения, проезда, проживания. Это, например, «Онкологика», «AdVita», «Подари жизнь». Советую сначала искать местные фонды — они есть почти в каждом регионе. Я знаю, например, «Добрый мир» в Твери или «Жить дальше» в Челябинске. Нужно использовать все возможности. И очень важно, чтобы рядом был кто-то, кто поможет, потому что само лечение отнимает силы.
– Поэтому советы «выбивать» лекарства я воспринимаю скептически. Онкобольной в этот момент растерян и слаб, ему не до борьбы с бюрократией.
– Да, это проблема. Но врачи тоже сталкиваются с барьерами: хотят помочь, но не могут из-за бюрократии или просто потому, что потребности пациентов превышают возможности системы. Если же сравнивать с другими странами, то у нас не всё так плохо. Во многих местах попасть к врачу ещё сложнее.
– Как, например, в Италии, где приёма ждут месяцами.
– Верно, в Италии, США, Канаде. Несмотря на передовые технологии, доступ к врачу там часто ограничен. Россия — большая страна, и доступность медицины разная. Есть посёлки, где до ближайшего врача сотни километров. Обеспечить везде полный набор специалистов невозможно. Медицина – это дорого.
Детям, победившим рак, сохраняют шанс стать родителями
– Что изменилось в подходе к реабилитации и борьбе за качество жизни пациентов?
– По моим наблюдениям, последние пять-шесть лет реабилитация стала ключевым направлением для всей медицины, не только онкологии. Это целый комплекс: реконструктивные операции на хирургическом этапе, сопроводительная терапия, смягчающая последствия химиотерапии. Огромное внимание, наконец, уделяется психологической помощи — в онкодиспансерах все чаще появляются штатные психологи. Развивается и физическая реабилитация: ЛФК, физиопроцедуры, эрготерапия. Всё это постепенно входит в практику.
Яркий пример — наша программа «Снежинка» в НМИЦ Петрова, которую мы ведём с фондом Хабенского. У детей, проходящих химиотерапию, мы сохраняем репродуктивные клетки. Это даёт им шанс в будущем, после выздоровления, стать родителями. Насколько я знаю, это первый такой опыт в стране. Очень важно, чтобы это развивалось. Ведь, несмотря на трудности, онкология не стоит на месте. Если смотреть на период в 15-20 лет, выживаемость пациентов неуклонно растёт.
– Александр Цыпкин, как и вы, попечитель в фонде «Не напрасно», недавно сказал, что 80% раковых заболеваний излечимы. Это так?
– В целом соглашусь, но с важной оговоркой: в онкологии нет единой мерки. Есть полярности. С одной стороны – базально-клеточный рак кожи: удалил и забыл. С другой – болезни, которые пока плохо поддаются лечению: мелкоклеточный рак лёгкого, рак поджелудочной железы, глиобластома.
Но прогресс есть. Взять меланому: 20 лет назад был один препарат, дакарбазин. Сейчас – таргетная терапия и иммунотерапия, которая произвела революцию. Пациенты с метастазами теперь могут жить 8 и более лет, что раньше было немыслимо.
Процесс идёт, хоть и медленно. Опухолей много, они разные и постоянно эволюционируют внутри человека. Нет одного ключа, который бы разгадал всё. К сожалению, волшебной таблетки «от рака» не существует.
– А профилактика изменилась? Правда ли, что рост рака легкого среди женщин вызван распространением среди них курения?
– Тут интересный момент. Курение – главный фактор риска, но картина неоднозначная. Классический портрет пациента – человек за 50, который курил по 20-30 лет. Это, как правило, плоскоклеточный рак, который лечится хирургически, лучевой и обычной химиотерапией. Но есть и аденокарцинома лёгкого. Она чаще связана с генетическими мутациями, а не с курением, поэтому встречается и у молодых людей, ведущих здоровый образ жизни. Против этого типа сейчас есть эффективные таргетные препараты, и лечится он лучше.
В целом же в профилактике произошёл серьёзный сдвиг. Появилась вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), которая предотвращает рак шейки матки, вакцины для профилактики рака анального канала и ротоглотки. В Австралии, где вакцинацию ввели в 2007 году, уже пять лет как не фиксируют рак шейки матки у женщин до 25 лет.
Есть и другие методы. Первичная профилактика – это, например, колоноскопия. Удалил полип – возможно, предотвратил развитие колоректального рака. Вторичная профилактика – это скрининг для раннего обнаружения. Он работает, только если снижает смертность. Поэтому маммография эффективна для рака груди, мазок на цитологию и ВПЧ – для рака шейки матки, колоноскопия с 40 лет – для рака кишечника. Для курильщиков старше 50 лет критически важна низкодозная КТ лёгких – чем раньше найдут опухоль, тем проще её вылечить.
Они плачут на репетиции. Зачем врачей учат говорить о смерти
– Как вы считаете, стигматизация рака в обществе уменьшилась?
– Я думаю, что да. Все-таки большое количество материалов выходит в СМИ и в культуре. Пациенты, которые побороли рак, пишут книги про свою историю, ведут блоги во время лечения и после выздоровления. Снимают фильмы, такие как недавний сериал «Между нами химия».
– Что касается суровых врачей и вообще коммуникации «врач – пациент», я знаю, что вы в ВШО специализируетесь на этом, и даже проводите образовательные семинары для врачей с актрисой Анастасией Альбицкой. Некоторые резиденты плачут по ходу действия. Почему?
– Ну, они плачут, потому что мы выбираем непростые сценарии, например, когда нужно пациентке сообщить, что ее переводят на паллиатив, это в принципе сложно. Но и актриса, с которой мы работаем, профессионал своего дела, она выдает жизненные эмоции, это очень тяжело, напряженно. Поэтому некоторые не выдерживают и плачут. Но я им говорю: «Вы лучше сейчас это все потренируйте, когда все безопасно, без последствий. Тогда в первый раз с этим столкнетесь в работе и будете знать, что делать. Вы уже пережили этот опыт, и он для вас не в новинку». Они потом подтверждают: да, так лучше.
– Резюмируя этот разговор, какой вывод вы сделаете?
– Специализированная и высокотехнологичная онкологическая помощь в России не уступает мировым стандартам и тенденциям развития. Безусловно, есть проблемы неоднородной доступности помощи, однако есть методы их решения, и как одно из направлений – телемедицина.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
