В начале апреля 2019 года в Москве пройдет VII Международная конференция «Аутизм. Вызовы и решения». Это один из самых представительных международных форумов, на которых обсуждаются научные и практические достижения в изучении природы аутизма, разработке биомедицинских, психологических и поведенческих методов его коррекции.
Один из спикеров конференции – выдающийся ученый, профессор отделения психологии и патологии речи университета Рединга в Великобритании, один из ведущих в мире специалистов по эмпатии, доктор Бхишмадев Чакрабарти.
Сначала мы говорим с ним об аутизме, а потом, как ни странно, о выгорании. Там ведь тоже все дело в эмпатии.
Для аутиста важна предсказуемость
– Доктор Чакрабарти, очень многие исследования, включая и работы вашей научной группы, свидетельствуют о том, что у детей с аутизмом, в отличие от их нейротипичных ровесников, социальные стимулы вызывают большее внимание, чем несоциальные. При выборе между человеческим лицом и игрушкой, типичный годовалый ребенок предпочтет рассматривать лицо, а малыш с аутизмом скорее заинтересуется игрушкой. Какие биологические механизмы стоят за таким отличием в предпочтениях?
– Это очень сложный вопрос, и я должен признаться, что, несмотря на годы исследований, я не могу сегодня дать на него точный ответ. Я готов, однако, поделиться своими предположениями.
Во-первых, мы считаем, что у людей с аутизмом ряд генов имеют изменения. Это гены, регулирующие продукцию таких гормонов, как окситоцин и дофамин, вовлеченных в процесс вознаграждения или, иными словами, удовлетворения от социальных стимулов, удовольствия от них.
Если у человека этих молекул меньше, чем нужно, либо нарушены какие-то их взаимодействия, его интерес к другим людям, к общению будет снижен.
Но молекулярный уровень – это, скорее всего, лишь часть истории.
Поднимемся выше, на уровень функционирования мозга, и здесь мы увидим такую картину. В отличие от несоциальных стимулов, то есть неживых предметов, социальные – сложны и непредсказуемы.
Допустим, я хорошо вас знаю и примерно представляю, как вы выглядите, когда вы счастливы или когда вы расстроены, как вы улыбаетесь, хмуритесь, жестикулируете, с какими интонациями говорите. Но даже в этом случае вы не можете быть для меня на сто процентов предсказуемы. При определенных обстоятельствах в вашей мимике или голосе может появиться что-то новое, или знакомые компоненты могут предстать в неожиданном сочетании.
Для нейротипичного человека это не является серьезной проблемой, а вот у аутиста любой неожиданный сигнал вызывает тревогу.
Ему важна предсказуемость, ему нужно знать заранее, в какой последовательности будут разворачиваться события дня, ему важно придерживаться одних и тех же маршрутов, у него есть выработанные рутины, отклонения от которых воспринимаются очень болезненно. Весьма вероятно, что именно поэтому социальные контакты для людей с аутизмом так сложны.
– Получается, что тревожность – это очень важная часть в симптоматике аутизма, и если каким-то образом снизить ее, то это должно существенно улучшить состояние человека.
– Здесь нужно учесть один важный момент. Внутри аутистической группы есть неявные подгруппы, и наша гипотеза заключается в том, что существует подгруппа, ключевой проблемой которой является именно тревожность.
Это можно смоделировать на примере нейротипика. Давайте представим, что я испытываю сильнейшую тревогу по какому-то поводу. Активность соответствующих нейронных контуров будет повышена, остальных, в том числе, ответственных за общение, – снижена, и со стороны я буду выглядеть как человек, который не хочет никаких контактов с другими людьми. Но на самом деле, это не так, просто в данный момент тревога демпфирует все остальное.
Но есть и подгруппа тех людей с аутизмом, у которых очень низка социальная мотивация сама по себе, независимо от тревожности. Пока что мы знаем только то, что эти подгруппы различаются, но что стоит за этими отличиями, нам еще предстоит изучить.
Лекарства и психотерапия
– А что вы думаете о возможности воздействия на тревожность и социальную мотивацию с помощью препаратов? Сейчас появились интересные исследования использования каннабидиола у детей и даже метамфетамина у взрослых с аутизмом, правда, в сочетании психотерапией.
– Что касается каннабидиола, этот препарат может быть полезным. Судя по опубликованным данным, он снижает те проявления аутизма, которые, действительно, связаны с тревожностью: стереотипии, агрессию, самоагрессию. Но сказать что-то определенно можно будет лишь после больших мультицентровых клинических исследований.
Что же касается метамфетамина в сочетании с психотерапией… Я бы предпочел по возможности ограничиться психотерапией.
Я вообще считаю, что предпочтительно психологическое и поведенческое вмешательство, а препаратов нужно стремиться избегать. Все они имеют побочные эффекты, и кроме того, далеко не всегда они действуют именно на тот биологический механизм, который стоит за тревожностью.
Очень часто тревожность при аутизме вызвана повышенной чувствительностью к внешним стимулам, визуальным, звуковым, тактильным и прочим. Известный факт: дети с а аутизмом испытывают сенсорную перегрузку и выходят из себя в многолюдных шумных местах, в супермаркетах, на массовых праздниках и так далее.
Этому не поможешь препаратом, это требует совсем иной терапии, которая работала бы с тем, как мозг ребенка обрабатывает поступающие в него сенсорные импульсы.
Хотя, конечно, в некоторых случаях, когда уровень тревожности настолько высок, что не позволяет человеку нормально функционировать, приходится применять лекарства.
ABA-терапия
– Поведенческая терапия, в частности АВА, прикладной анализ поведения, становится все более популярной в России. Как вы считаете, можно ли с ее помощью научить ребенка эмпатии и общению?
– Да, конечно. Именно ранние поведенческие вмешательства в конечном итоге формируют мозг человека! Не нужно забывать, что мозг – это такой же орган, как и остальные части нашего организма.
Даже если мои мышцы слабоваты, тренировки в спортзале помогут мне их укрепить. Может быть, если у меня нет изначальных выдающихся способностей к спорту, я не стану олимпийским чемпионом, но работая над собой, я все же могу далеко продвинуться в этом направлении.
То же самое и с мозгом. Те нейронные контуры, которые работают на социальное взаимодействие, у ребенка с аутизмом изначально слабее нормы, но это не значит, что их нельзя развить.
Если вы создаете ему благоприятные условия для общения с другими людьми, если вы учите его понимать их эмоции, вы тренируете определенные структуры мозга. На поведенческом уровне вы выстраиваете определенную модель реакции на что-то.
Например, что делать в ситуации, когда человек плачет: что можно сказать ему, как еще его можно утешить. Отрабатывая эту модель, ребенок учится проявлять сочувствие, и на каком-то этапе он начинает испытывать соответствующие эмоции.
Ответная улыбка
– Ряд ваших работ посвящен отзеркаливанию, то есть имитации мимики, жестикуляции, действий другого человека для установления с ним более тесного контакта. Читая об этом, я подумала о методе Барри и Саманты Кауфманов «сан-райз». Он не относится к методам с доказанной эффективностью, его многие критикуют, хотя есть те, кто считает, что их детям он очень помог в преодолении аутизма. Интересно, что Кауфманы именно так вели себя со своим аутичным сыном Роном: как только он начинал что-то делать, например, вращать круглый предмет, они тут же присоединялись к нему, повторяя то же самое действие. Может быть, именно отзеркаливание приводит в ряде случаев к успеху данного метода?
– Действительно, отзеркаливание – это очень важная часть в построении социального взаимодействия. Самый простой пример – это ответная улыбка одного человека другому.
Я, разумеется, слышал о методе «сан-райз», но специально не изучал его протокол. Однако такой же принцип присутствует, например, в широко известной Денверской модели раннего вмешательства.
На что тут интересно обратить внимание. Возьмем уже упомянутую распространенную среди аутичных детей стереотипию, вращение предметов. Представим себе ситуацию: ребенок вращает юлу, мама берет другую юлу и тоже начинает вращать, и, таким образом, вызывает интерес ребенка, попадает в поле его зрения. Это хорошее начало.
А дальше ситуацию можно развить. Через какое-то время мы убираем вторую юлу, у мамы с ребенком остается одна на двоих, и ребенок учится делиться и соблюдать очередность. И это уже важные социальные навыки.
Но здесь я опять должен вернуться к теме неявных подгрупп внутри аутизма. В нашей лаборатории мы проводили исследование с участием взрослых аутичных людей. При помощи магнитно-резонансной томографии мозга мы наблюдали реакцию участников исследования на отзеркаливание.
Нейротипичные взрослые демонстрировали высокий уровень активации нейронных контуров вознаграждения (удовлетворения), участники с аутизмом – низкий уровень активации тех же контуров.
Наши коллеги, проводившие исследования с участием аутичных детей, обнаружили, что внутри группы есть большая разница в реакции на отзеркаливание. Одни дети реагируют положительно, когда видят, как кто-то повторяет их мимику и действия, а другим это совсем не нравится. Так что всегда надо иметь в виду индивидуальные особенности ребенка.
Усталость эмпатии, выгорание благотворителей
– Не могу не задать вопрос, который не связан с аутизмом, но очень важен для «Милосердия.ru» как благотворительной организации. Благотворительность и социальное служение невозможны без высокого уровня эмпатии, и это порождает проблему выгорания. Есть ли у вас какие-то рецепты контроля собственной эмпатии? Как не истощить свой эмоциональный ресурс? Как, наконец, не оказаться жертвой недобросовестного человека, эксплуатирующего твою эмпатию?
– Это очень интересная тема. Бытовое понятие «выгорание» мы называем в своей работе «усталость эмпатии» (empathy fatigue) и давно его исследуем.
Для начала давайте разберемся, какие компоненты есть у эмпатии. Два важнейших – это когнитивная эмпатия и эмоциональная эмпатия.
Как работает когнитивный компонент?
Два дня назад у нас с вами было намечено интервью на определенное время, но в силу неожиданно возникших обстоятельств мне пришлось попросить вас о его переносе. Я не видел вас, выражения вашего лица, но логически мог предположить, что вы будете раздражены или даже рассержены, и, разумеется, извинился. Это пример когнитивной эмпатии.
Эмоциональная же эмпатия состоит в том, что я вижу вашу эмоцию и автоматически чувствую то же самое. Один человек плачет, а другой видит это, и его глаза наполняются слезами, хотя он может и не знать, в чем причина сильного расстройства его товарища.
А теперь посмотрим на такую ситуацию.
У женщины маленький ребенок, который очень много плачет. Через некоторое время она находится в состоянии крайнего физического и эмоционального утомления, а в какой-то момент приходит в отчаяние и начинает трясти ребенка.
Тому, кто смотрит на такое поведение матери со стороны, может показаться, что она лишена эмпатии, но картина ровно противоположная: у женщины слишком много эмпатии в отношении собственного ребенка.
Но это эмпатия эмоциональная, причем до степени слияния с ним, в то время как ей бы неплохо включить эмпатию когнитивную и задаться вопросом: что с ребенком? Почему он так много плачет? Что я могу сделать, чтобы помочь ему?
Для того, чтобы избежать выгорания, необходимо, во-первых, провести четкую границу между собой и другим человеком, а во-вторых, научиться переключаться с эмоциональной эмпатии на когнитивную, потому что именно вторая конструктивна и в конечном итоге приводит к действиям, полезным для того, кому мы сочувствуем и хотим помочь.
Когда человек осознает проблему возможной усталости эмпатии, он может прибегнуть к двум стратегиям. Первая называется «супрессия экспрессии», то есть подавление выражения эмоций. Например, вы повторяете себе: «Плакать нельзя, плакать нельзя…»
Но это очень плохая стратегия, потому что подавление чувства неэффективно: оно никогда не приводит к желаемому результату.
Но есть и хорошая стратегия, которая называется «когнитивная переоценка». Состоит она в том, что я не сосредотачиваюсь на собственном сочувствии к человеку, переживающему горе, а начинаю мысленно формулировать историю этого человека.
Почему он испытывает эмоциональную боль? Какая ситуация ее вызвала? Есть ли возможность повлиять на эту ситуацию? Что я могу для этого сделать? И такая стратегия работает.
Что же касается эксплуатации эмпатии, механизм тут понятен. Когда мы сочувствуем человеку в беде, активность нейронных контуров в структурах мозга, отвечающих за эмоции, очень сильно повышена, а это значит, что подавлена активность структур префронтальной коры, то есть способность рационально мыслить. А если человек не мыслит рационально, этим легко воспользоваться, обмануть его, получить то, что в обычной ситуации он не отдаст.
В этом случае также следует прежде всего провести четкую границу между другим человеком и собой, а затем применить стратегию «когнитивной переоценки». Весьма вероятно, что она поможет понять, что вами пытаются манипулировать.
Как понять, не психопат ли мой ребенок?
– Давайте возьмем противоположный случай – полное отсутствие эмпатии. Родители иногда задают вопрос, как понять, не психопат ли мой ребенок? Есть ли какие-то признаки, по которым мы бы могли выделить такого ребенка и начать раннее вмешательство?
– Хотел бы я дать внятный ответ на этот вопрос, но, к сожалению, четких критериев нет.
Скажем, ребенок в школе часто дерется. Это может быть свидетельством самых разных проблем, совсем не обязательно тут дело в отсутствии эмпатии.
Одним из ранних признаков можно считать то, что ребенок манипулирует окружающими, но и тут очень трудно провести черту в каком-то определенном месте.
Дети часто идут на хитрости, а кроме того, манипуляция в нашем обществе вполне легитимизирована во многих сферах. Например, нами постоянно манипулируют, чтобы заставить нас что-то купить, но мы принимаем это.
Наверное, единственным более или менее надежным критерием будет то, что ребенок постоянно и последовательно стремится причинить вред окружающим в той или иной форме. В этом случае ему, безусловно, требуется профессиональное внимание.
– В заключении хочу спросить вот о чем. Мне кажется, что сейчас в мире эмпатия осознается как одна из главных социо-культурных ценностей. Много говорят и пишут о важности взаимной эмпатии людей разных культур и социальных групп. Интересно, что в нынешнем году приз «Оскар» получил фильм «Зеленая книга» – ведь он именно об этом, хотя чисто кинематографически, возможно, он уступал другим номинантам. Вас радует это?
– С одной стороны, да, радует. И в то же время, я против того, чтобы что-либо, даже эмпатию, ставить на недосягаемую высоту. Как только появляется очень высокий пьедестал, кому-то сразу же хочется его снести.
Эмпатия – это наша способность понимать эмоции других людей и реагировать на них соответствующим образом. Это наше фундаментальное свойство, и как биолога меня не особенно заботит, достаточно ли внимания уделяет ему культура.
Я твердо знаю: пока люди населяют эту планету, эмпатия никуда не денется, потому что без нее мы просто не сможем жить.
