В первой части Софья Бакалеева разбиралась с тем, что такое физическая терапия, эрготерапия, Войта-терапия и Бобат-терапия.
Кондуктивная педагогика Петё
Возраст: с 2 лет
Автор: венгерский врач, профессор Андраш Петё (1893-1967). В начале своей врачебной практики в 1920-х годах Андраш занимался ортопедией, неврологией, реабилитацией, психиатрией. В его статьях 1931 года уже просматриваются основные постулаты кондуктивной педагогики.
Во время Второй мировой войны он устроился врачом в дом Красного Креста, где были дети с разными формами церебрального паралича, недоношенные младенцы, сироты с функциональными расстройствами. 15 апреля 1945 года он организовал в разрушенном войной Будапеште Экспериментальный отдел лечения детей-инвалидов – лечебно-педагогическую организацию, которая начала ставить на ноги пациентов с ДЦП. В 1948 году по его идее и инициативе был создан Институт двигательной терапии, который он возглавил.
На чем основан метод: Петё – последователь Павлова и ученик Фрейда – не считал своих подопечных больными. «Чтобы говорить, нам мало только рта, а чтобы ходить – недостаточно только иметь ноги». У парализованных, по мнению Петё, пострадала сама способность учиться, и это отразилось на походке и общем развитии: «Отвлекитесь, наконец, от парализованных мышц и займитесь личностью в её целостности».
Независимо от поражения, наша нервная система имеет резервный потенциал, который может быть мобилизован в процессе обучения под непосредственным управлением. Поэтому метод получил название кондуктивного (от латинского konduktiv — наводящего, управляющего) обучения.
Кому подходит: Кондуктивная педагогика адресована в первую очередь детям и взрослым с церебральным параличом различных форм. Также применяется для улучшения состояния при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, последствиях инсульта и черепно-мозговых травм. У пациентов со Spina Bifida, а также после травмы или операции на позвоночнике и спинном мозге, ставятся несколько иные цели для занятий, чем при ДЦП. Особое значение имеет обучение контролированию акта
мочеиспускания, формированию произвольного мочеиспускания (и дефекации).
Цель: ребенок с детским церебральным параличом, преодолев двигательную, речевую, психическую недостаточность, должен стать независимой, самостоятельной творческой, активной личностью и занять достойное место в обществе.
Задачи: повышение мотивации ребенка к движению и интеллектуальному развитию, укрепление веры самого ребенка и его родителей в возможности ребенка, развитие интереса к окружающему миру, формирование дружеских отношений с другими участниками, выработка самостоятельности и усидчивости, обучение самооценке и самоконтролю, улучшение крупной и мелкой моторики. Ребенка учат применять уже освоенные движения в повседневной жизни, учат достигать поставленную цель.
Суть метода: Кондуктивная педагогика представляет собой образовательную систему, которая комбинирует физическую терапию, интеллектуальное, эмоциональное и социальное развитие. Подразумевает, с одной стороны, целостный подход к развитию ребенка с опорой на его собственную активность, а с другой — воздействие на него привычной окружающей среды. Требует большой степени участия не только самого ребенка, но и его семьи и всех, кто вовлечен в его жизнь.
Способ: Занятия состоят из блоков разнообразных физических упражнений и педагогических заданий, проводимых в игровой форме.
Принципы: Кондуктолог составляет индивидуальные программы для каждого ребенка, четко формулирует цели для занятий (текущую и глобальную для всего курса), следит за правильностью выполнения упражнений. Все события, которые происходят во время занятий (прием пищи, питье, игры, туалет, переодевание) являются частью занятий, носят обучающий, познавательный и игровой характер и проходят вместе с кондуктологом.
Формы работы: Занятия проходят в группах. «Чрезмерная индивидуализация коррекционной помощи создает вокруг ребенка искусственную среду, отдаляя его от повседневной жизни», – говорила Мария Хари, директор Института А.Петё в 1967 -1995 гг. Именно группы создают условия для социализации. Здесь дети обретают социальное признание, проявляющееся во взаимной похвале, утешении и поддержке, могут сравнивать себя друг с другом. Дети, испытывающие дефицит общения, учатся здесь дружить.
Противопоказания: нет
Курс: Трехнедельные курсы, на протяжении которых дети занимаются по 3-6 часов в день по методу кондуктивного воспитания, являются стандартным протоколом, принятым как в Институте имени А.Петё, так и во многих европейских и американских центрах. Развитие (лечение) продолжается и по окончании курса – дома. Упражнения сохраняются не как упражнения, а как часть режима дня ребенка.
Традиционно (в Венгрии) дети имеют возможность заниматься по программе кондуктивной педагогики во время пребывания в детском саду или школе. Возможно, эта форма наиболее оптимальна для ребенка и его семьи, но пока остается самой сложной с точки зрения организации и привлечения специалистов (для России).
Метод Фельденкрайза
Возраст: любой
Автор: Моше Фельденкрайз родился в Российской империи в 1904 году, а умер в Израиле в 1984, доктор наук, физик, инженер, дзюдоист (основал первую в Европе школу дзю-до). Травма колена, полученная в молодости и угрожавшая инвалидностью, заставила его искать способы вылечить себя. Изучая роль движения и нервной системы, анализируя то, как обучаются движению дети, каким образом используется тело мастерами дзюдо, и постоянно экспериментируя, Моше заново научил себя ходить. В итоге он стал разрабатывать практические формы работы, позволяющие улучшить качество жизни.
На чем основан: Эффективность работы по методу Фельденкрайза основана на нейропластичности (способности нейронов и нейронных сетей в мозге изменять связи и поведение в ответ на новую информацию, сенсорное стимулирование и другой опыт). Однако само это явление было открыто позже, чем Фельденкрайз стал его использовать.
Он спрогнозировал пластичность мозга исходя из собственной работы с людьми, наблюдений за детьми, обучающимися движению, а также из анализа огромного количества научных источников. Совместная работа с доктором Полом Бах-и-Рита в конце 1970 годов научно доказала идею нейропластичности. Однако открытие нейропластичности не было оценено и не применялось в науке и реабилитации в 1970-1980 годов нигде, кроме метода Фельденкрайза и двух пилотных проектов по восстановлению от инсультов и травм головы. До 1990 годов исследования нейропластичности не представляли интереса для других ученых.
Кому подходит: К методу обращаются те, кто хочет улучшить результаты в танцах, боевых искусствах, различных видах спорта, просто улучшить самочувствие. А также те, кто испытывают проблемы со здоровьем (боли в шее, спине, коленях, последствия перенесенных травм, операций, заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствия инсульта,
рассеянного склероза и др.) и люди с особыми потребностями (ДЦП, задержки развития различного характера, аутизм, последствия повреждений головного мозга и генетических нарушений).
Цель: общее улучшение функционирования человека и развитие его способностей.
Задачи: глубже узнать и научиться воспринимать собственное тело, достичь легкости и естественности движения, убрать лишние усилия при том или ином движении; в процессе исследования движения, его переосмысления, попыток совершать движения, ранее для него невозможные, человек может расширить представление о своих функциональных возможностях и о себе в целом.
Суть метода: Метод Фельденкрайза не является разновидностью лечебной физкультуры или массажной техникой, это, скорее, метод соматического обучения.
Способ: Уроки представляют собой грамотно выстроенные последовательности движений, достигающих наибольшей эффективности за счет интереса, новизны возникающих задач и их постепенного усложнения. Уроки выполняются с полным вниманием, которое тоже в буквальном смысле «меняет» мозг, они воспроизводят комплексные нелинейные стратегии, которые человек осваивает в процессе моторного развития с момента рождения до десяти лет.
Формы работы: Сознавание через движение (Awareness Through Movement, ATM) — групповые занятия, в которых ведущий, не демонстрируя движений, направляет действия занимающихся вербальными инструкциями. Ими также можно заниматься индивидуально, слушая записи уроков и самостоятельно выполняя описываемые действия.
Функциональная интеграция (Functional Integration, FI) — индивидуальные невербальные сеансы, в которых движение занимающегося направляется движением практика. Сеансы функциональной интеграции проводятся, как правило, на специальной кушетке (вариант массажного стола) с применением особых подушек, валиков и других материалов, которые
используются для поддержки положения тела и организации движения, а также как средство обратной связи для занимающегося.
Противопоказания: нет
Продолжительность курса: нет курсовых занятий.
Метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) (костюмы «Адели» и «Гравистат»)
Возраст: с 2 лет
Авторы: разработан в 1991 году группой российских физиологов и клиницистов на базе новейших для того времени достижений в области космической медицины.
На чем основан: С 1971 года в пилотируемых космических полетах использовался космический костюм «Пингвин». Он предотвращал неблагоприятные последствия длительного пребывания в условиях невесомости и ограниченной двигательной активности. В ходе исследований под руководством профессора Ксении Семеновой было доказано, что использование нагрузочного комбинезона «Пингвин» значительно уменьшает негативные последствия космического полета (остеопороз костей таза и нижних конечностей, туловищную атаксию, апраксию ходьбы, гипотонию и гипотрофию мышц).
Было высказано предположение, что при помощи подобного устройства, основанного на рефлекторно-нагрузочном принципе, можно воздействовать и на больных ДЦП. Решено модифицировать «Пингвин» для больных ДЦП. Принимались во внимание особенности того или иного патологического двигательного стереотипа, включающего привычное положение конечностей при вертикальной или горизонтальной позиции тела. Лечебный костюм, который получился на основе космического «Пингвина», получил название «Адели» — по названию самой маленькой породы пингвинов.
Кому подходит: детям и взрослым с ДЦП (важное условие — пациент должен удерживать устойчивую вертикальную позу с опорой или без опоры)
Задачи: направленная коррекция позы и движений больного с помощью опорных и регулируемых элементов и воздействие на двигательный центр головного мозга с целью восстановления его нарушенных функций; разрушение сложившихся патологических движений и становление новых рефлекторных связей, что должно по задумке оказывать соответствующее лечебное воздействие на структуры центральной нервной системы, контролирующие движения и речь.
Суть метода: применение костюмов «Адели» и «Гравистат»
Способ: Лечебные костюмы «Адели» представляют собой систему эластичных тяг (вмонтированных в комбинезон или выполненных автономно), расположенных между опорными элементами, в качестве которых выступают надплечники, широкий пояс в поясничной области, наколенники и обувь. Система тяг соответствует расположению мышц-
антагонистов (сгибателей и разгибателей), а также мышц, участвующих в ротационных и других движениях. Кроме того, предусматриваются специальные тяги, способные обеспечить коррекцию положения стопы, разведение плечевого пояса и выполнение других функций.
Все тяги снабжены устройствами, регулирующими их натяжение, что позволяет создавать не только осевую нагрузку на туловище и ноги в пределах от 15 до 40 кг, но и осуществлять изменение позы пациента, включая создание исходных углов в наиболее крупных суставах, а также сгибание и разгибание туловища. Нагрузочный костюм действует как эластичный внешний каркас, не ограничивая амплитуду движения, а утяжеляя с лечебной целью их выполнение.
Для ослабления влияния тонических рефлексов в конструкцию «Адели» был включен специальный реклинатор, под действием которого ослабевает напряжение больших грудных мышц. Этот вариант устройства получил название «Гравистат».
Принцип действия: Как ортопедический аппарат он способствует одномоментной коррекции позы туловища и нижних конечностей, выведению суставов в максимально возможное физиологическое положение, выполняя функции эластичного фиксирующего каркаса. Как нагрузочный костюм он помогает гасить патологические рефлексы и позволяет дать дозированную нагрузку на необходимые мышцы, усиливая влияние лечебных гимнастических упражнений.
Лечебный эффект распространяется не только на двигательные возможности туловища и конечностей, но и на артикуляционную мускулатуру при наличии различных форм дизартрий.
Противопоказания: деструктивные изменения в позвоночнике, вывихи тазобедренных суставов, грубые деформации позвоночника, эпилепсия в приступном периоде, выраженное снижение интеллекта или грубые нарушения психо-эмоциональной сферы, соматические заболевания в стадии декомпенсации, лихорадочные состояния
Продолжительность курса: Курс лечения методом продолжается 3-4 недели (3-4 часа ежедневно) и в основном состоит в выполнении больным ряда движений, включающих ходьбу.
Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF)
Возраст: с 4 лет (от пациента требуется возможность осознавать и выполнять команды терапевта)
Авторы: Основы PNF были заложены в США при реабилитации раненых в годы Второй Мировой войны. Основоположниками метода являются доктор Герман Кабат и его помощница Маргарет Нотт, которые, исходя из собственных клинических наблюдений, вывели концепцию этой терапии.
В 1946 г. клинический опыт, подкрепленный теоретическими обоснованиями, стал основой метода PNF. В 1948 г. в городе Вальехо (США) открылся центр реабилитации, существующий и сейчас, который специализируется на концепции PNF.
На чем основан: Еще в начале ХХ века английский физиолог Чарльз Шеррингтон детально проанализировал механизм реципрокной иннервации (механизм, обеспечивающий согласованную деятельность мышц-антагонистов). Он же ввел понятие «проприоцепторы» – сенсорные приборы опорно-двигательного аппарата, с помощью которых организм получает информацию о характере перемещений тела, об особенностях стимулов, действующих на опорно-двигательный аппарат. Кабат во многом опирался на его работы. Современная концепция PNF строится на принципах «доказательной медицины».
Кому подходит: первоначально использовался как метод лечения больных полиомиелитом и рассеянным склерозом, со временем стало очевидно, что данный подход эффективен в лечении пациентов неврологического, травматологического, ортопедического профилей.
Цель: достижение оптимального уровня функциональных возможностей пациента.
Задачи: проприоцептивная нейромышечная фасилитация используется для улучшения гибкости, силы и диапазона движения поврежденных мышц, для лечения болей; данный метод позволяет добиться выполнения движений, которые пациент по каким-либо причинам не может произвести самостоятельно.
Суть метода: PNF — это концепция, использующая нераскрытый психофизический потенциал пациента. Терапевт всегда сфокусирован на мобилизации этих резервов для достижения наивысшего уровня функционирования. Во всех мышцах, суставах, связках существуют проприоцепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. PNF-терапевт воздействует на них и может стимулировать, инициировать и облегчить выполнение какого-либо движения (всего тела или конечности, вплоть до движения век и мимической мускулатуры), корректировать правильное направление, силу и объем движения. Благодаря стимуляции происходит формирование и закрепление движения на более высоких уровнях ЦНС, появляются новые, правильные, статические и динамические стереотипы, увеличивается двигательная активность.
Принципы: философия «позитивного подхода» PNF в первую очередь обращает внимание на те виды активности, которые остались сохранными, а уж затем – на ту активность, которая вызывает затруднения; пациент становится активным членом и партнером всестороннего обсуждения внутри междисциплинарной команды; терапевту не следует вызывать или усиливать боль: боль является препятствием для эффективной и координированной мышечной деятельности
Способ: Интеграция принципов моторного обучения включает в себя эволюцию терапевтических техник, сначала с помощью рук, а потом и без них (т.е. от «рук-на» к «рукам-от»). При лечении на уровне структуры и функции тела используется работа «руки-на». Терапевты, которые работают с концепцией PNF, часто применяют тактильный и вербальный сигнал. Но в конечном итоге пациенты должны обучиться выполнять задание сами.
Базовые принципы и процедуры:
– сопротивление (большинство техник PNF основывается на знании эффекта сопротивления; активное мышечное напряжение, вызванное сопротивлением, наиболее эффективное проприоцептивное проторение);
– иррадиация (используется для распространения ответной реакции на стимуляцию);
– мануальный контакт (применяется для увеличения силы и управления движениями с помощью правильного захвата);
– положение и механика тела (правильная механика тела и правильное позиционирование);
– звуковая стимуляция (использование слов и соответствующей силы голоса);
– визуальная стимуляция (пациент отслеживает и контролирует свое движение, терапевт и пациент получают обратную связь, поддерживая визуальный контакт друг с другом);
– тракция или аппроксимация (удлинение или компрессия конечностей или туловища);
– стрейч (растяжение) (стрейч-рефлекс возникает в мышцах, которые испытывают напряжение вследствие их растяжения или сокращения);
– синхронизация (последовательность движений);
– паттерны (многочисленные движения, компоненты нормального функционального движения).
Литература:
1. Е.В.Семенова, Е.В.Клочкова, А.Е. Коршикова-Морозова, А.В. Трухачева, Е.Ю. Заблоцкис «Реабилитация детей с ДЦП. Обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам» – М., 2018
2. Аннетте Финк «Кондуктивная педагогика А.Пете»
3. И.Ю. Шпикалова. Кондуктивное воспитание: эффективность и социальная значимость системы. Перспективы развития в России
4. Моше Фельденкрайз «Сознавание через движение: двенадцать практических уроков»
5. К. А. Семенова «Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом» – М., 2007
6. С.Адлер, Д.Беккерс, М.Бак «ПНФ на практике»
7. Сайт Международной ассоциации PNF: www.ipnfa.org
8. Большая Медицинская Энциклопедия под ред. Б.В.Петровского: http:/бмэ.орг
Коллажи: Оксана Романова
