Если врач грубит больному, дело не в маленькой зарплате

Терапевт Дарья Мошарева о хамстве врачей и инфантилизме пациентов

Дарья Мошарева

Дарья Мошарева — врач-терапевт. Она работала в обычной муниципальной поликлинике, затем проходила стажировку в платном медцентре, а в 2020 году уволилась и пошла работать в ковидный госпиталь, чтобы чувствовать себя более полезной. Мы поговорили с ней о медицинской этике, о том, что же на самом деле мешает врачам быть добрее к людям, что зависит от медиков, а что от системы. К нашему удивлению, несколько распространенных стереотипов на этот счет она опровергла.

В поликлинике мне не давали лечить так, как надо

—  Дарья, у вас есть опыт работы в государственной и частной медицине, и сейчас вы выбрали для себя последнюю. Почему?

—  Я довольно ранимая. Есть люди, которые могут благополучно существовать, несмотря на эмоциональное насилие, давление, но я не из них. А еще — в госмедицине мне не давали лечить пациентов так, как я считала правильным. Это касалось, например, времени, которое требуется на общение с человеком. В поликлинике я думала — может быть, это я такая медлительная, чего-то не понимаю? А сейчас смотрю на свою работу, на коллег и вижу, что почти все врачи нуждаются как минимум в часе на первичный прием пациента.

Кроме того, в государственной медицине очень жесткий контроль в плане финансов: важно не потратить слишком много денег, а для этого — не назначить слишком много обследований. Я не сторонник удовлетворения любопытства за счет госбюджета, но когда уточнения необходимы, хочется, чтобы мне никто не мешал.

В государственной больнице или в поликлинике случалось такое, что пациент приходил ко мне на повторный прием с результатом лишь одного из пяти анализов, что я назначала. Объяснял это так: я пошел сдавать кровь, а в процедурной медсестра вычеркнула почти все — говорит, у нее такая инструкция.

—  Что делает врачей в государственной медицине раздражительными, резкими и нечуткими?

—  Работа деформирует, если ей позволено деформировать. Конечно противостоять этому очень затратно в плане нервов. Это приводит к выгоранию, и, если вовремя не заметить, — даже к депрессивному расстройству.

Мне приходилось сталкиваться с тем, что главврач и заведующая обманывали, снижая зарплату, и манипулировали, давя на жалость: «Если ты сейчас назначишь этому пациенту анализ, у нас не будет денег назначить анализы другому». Или: «Будет нечем платить твоим коллегам». А еще были и откровенные запугивания, крики, грубость. Я много сталкивалась с этим, когда была ординатором: пациенту надо сделать исследование, а рентген-лаборант на тебя кричит так, что просто не хочется заходить в кабинет. То ли ему действительно плохо, то ли это продуманная стратегия, чтобы поменьше работать. Конкурса на такие должности особо нет, ведь платят немного, а переработки присутствуют, поэтому люди знают, что их не уволят. Получается, что над лаборантом издеваются маленькой зарплатой и безумными требованиями (заставляют работать при дефиците расходников или в крайней спешке), а он издевается над ординатором тем, что не записывает пациента. И где-то в этой цепочке может возникнуть грубость в отношении пациента.

—  Поразительно, что вы не упоминаете о загруженности, ненормированном рабочем дне, миллионах бумажек и маленькой зарплате! Ведь чаще всего грубость и некомпетентность врачей оправдывают этим.

—  Да я просто не понимаю, почему здесь должна быть причинно-следственная связь! От того, что ты причинил кому-то зло, нагрубил, разве становится легче? Странный способ избавиться от стресса.

Если бы я пришла к врачу на прием, на который по ОМС отведено 12 минут, и на меня накричали, было бы очень неприятно, но моя проблема от этого бы не решилась. Как и проблемы этого врача. Да, очень непросто, когда с одной стороны давит пациент, а с другой — руководство. Но задача медика — оценить проблемы здоровья пациента, суметь поставить себя на его место человека. И не продавливаться!

До модели «взрослый медик — взрослый пациент» надо дорасти

—  Интересно, где вообще корни у медицинского патернализма, то есть отношения к пациенту сверху вниз? Разве в медицинских вузах не учат, что лечение будет более эффективным, когда врач и пациент выступают партнерами?

—  Прицельно этому в вузах точно не учат. Скорее, каждый преподаватель транслирует собственную модель отношений, и они могут быть разными.

Патернализм глубоко укоренен в социуме. Ведь отношения врача и пациента — не единственный вид неравного общения, который существовал исторически. В семье, например, было неравенство между мужчинами и женщинами, взрослыми и детьми. Думаю, патернализм существует, пока есть его обратная сторона — инфантилизм. Когда человек взрослеет, очень важно, чтобы его любили и долюбили. Таких людей на самом деле немного. А у тех, кто не повзрослел внутренне, так или иначе будет проявляться детскость, беспомощность, желание, чтобы за него все сделали и все решили.

Мы продолжаем воспроизводить насильственную, инфантильно-патерналистскую модель, потому что до модели взрослый медик — взрослый пациент еще надо дорасти, она требует много труда и наличия какого-то изначального благополучия.

Я вижу проблему в отсутствии внутреннего запрета на грубость и в укоренившемся в медицинской среде противопоставлении врачей и пациентов. Врачи порой открыто говорят: пациенты неадекватные, конфликтные, вредные, сумасшедшие, в конце концов. С одной стороны, пациенты и правда бывают неадекватные. Но ведь и врачи бывают пациентами! Это противопоставление в корне неверное, вредное.

—  Для врача допустима ложь во благо? Или манипулирование пациентом ради его же пользы?

—  Нет, никогда. И, конечно, никаких «если вы не похудеете срочно, то умрете», «если не сделаете то-то, все будет плохо». Мне такие приемы напоминают ситуации, когда родители говорят детям — «принесешь двойку, я тебя по стенке размажу». Скорее всего, если родитель не психопат, все же не размажет, а просто отругает. Но слова при этом обесцениваются.

Из-за того, что врачи имеют обыкновение запугивать пациентов, у пациентов складывается неверный стереотип. Они думают, что врач — это злая воспитательница, лишь бы пальцем погрозить, а на самом деле все эти слова ничего не значат.

Читайте также:

Можно ведь донести правду иначе. Например — вот вы курите, у этого уже есть такие-то последствия, скажем, начальная стадия хронической обструктивной болезни легких, которая имеет свойство прогрессировать. Я не знаю, с какой скоростью она будет прогрессировать у вас, но риск уже повышен. Если вы бросите курить, со временем риски будут понижаться. Я могу вам помочь с бросанием, проконсультировать. Это уже не звучит как насилие или запугивание, это изложение фактов. И предложение помощи.

—  А когда врач бросается фразами вроде «что вы хотите в вашем возрасте»? Некоторые пациенты считают, что это «полезно», «отрезвляет». Но, может, врач просто не умеет решать геронтологические проблемы?

— «Что вы хотите в вашем возрасте?» — это попытка переложить вину на пациента, выставить его дураком. Мол, вы чего-то неадекватного хотите. Такая фраза — неумение признавать свою некомпетентность или бессилие в каких-то вопросах. Но ведь это нормально, когда врач не умеет что-то лечить, или что иногда невозможно что-то сделать. Нет ни одного врача, который бы помог пациенту никогда не умереть.

Пациентов порой заставляют как бы чувствовать себя виноватыми в том, что они болеют. Я не знаю, что это — иллюзия всевластия? Или что-то из серии «лучшая защита это нападение»? Отчитать человека за то, что у него лишний вес, или он курит, например, и от этого все проблемы. Мол, пациент будет чувствовать себя виноватым и меньшего требовать.

Мысль о том, что виноватых может не быть вообще, для нас пока какая-то непривычная. Врачи постоянно чувствуют давление — своих установок, общественного мнения. Раз он врач, значит, должен уметь и знать все. Тогда грубость может быть защитной реакцией.

В идеале надо переформулировать эту фразу в вопрос по существу — что вам не позволяет сейчас делать здоровье, а вы бы хотели? Что причиняет дискомфорт? Давайте подумаем, что для этого можно сделать. Понятно, что в 70 лет чувствовать себя на 20 не получится. Но можно уменьшить одышку, взять под контроль нарушения сердечного ритма и так далее.

—  Что делать пациенту, когда он слышит в свой адрес грубость от врача?

—  Можно попытаться наладить коммуникацию, сказать, что, во-первых, это грубая фраза и мне обидно ее слышать, а во-вторых, я хочу того-то и того-то, можете ли вы мне в этом помочь. Если доктор признает свою ошибку, если это разовая грубость, то с ним, скорее всего, можно наладить работу. Если же начинается препирательство — лучше искать другого врача. И тут все зависит от того, есть ли на это силы и деньги.

Бывает, что грубит врач грамотный, с которым страшно расставаться, потому что его назначения эффективны. Терпеть ли такого врача — решает пациент, но обычно я вижу прямую корреляцию между профессионализмом и чуткостью. Если врач хочет работать хорошо, это проявляется во всём! Кроме того, есть исследования, подтверждающие большую медицинскую эффективность консультаций, в которых пациент был выслушан, а его идеи, страхи и ожидания учтены.

Спасение пациентов — в самообразовании

—  Вернемся к двенадцатиминутному приему в поликлинике. В этих условиях можно помочь пациенту с реальной проблемой? Можно поддерживать себя в профессиональном тонусе, обновлять свои знания? Встречались ли вам такие врачи в поликлиниках?

—  С реальной проблемой можно либо задержать прием и получить гору недовольства со всех сторон, либо дать направление в федеральный центр, где условия в плане времени пока не такие жёсткие. Только неизвестно, сколько пациент будет ждать свою очередь на приём в этот центр.

Поддерживать себя в тонусе сложно и маловероятно, когда понимаешь, что лучшее, что можешь сделать — это направить в хорошее место. Но исключения есть, конечно. Это, во-первых, люди, которые готовы конфликтовать, чтобы сделать всё правильно; во-вторых, люди, которые хотят развиваться и имеют сторонний источник средств; и в-третьих, люди, которые работают в поликлинике не на полную ставку.

Я знаю трёх таких врачей в поликлиниках. И ещё множество тех, кто пытался быть такими, пока были силы, но получил депрессию и/или посттравматическое стрессовое расстройство и ушел в частную медицину.

—  Вежливое обращение легче найти в частных клиниках, но как не нарваться на тех, кто будет просто выкачивать деньги?

—  Да, к сожалению, многие частные клиники занимаются выкачиванием денег. Я бы не советовала ориентироваться на отзывы с сайтов — их могут писать сами врачи, а настоящие пациенты в отзывах бывают очень субъективны. Лучше посмотреть официальную информацию — где человек учился, какие у него были дипломные темы. Там уже могут быть какие-то «красные флажки», например, упоминание иммуномодуляторов.

По моему опыту, клиники, которые не разводят пациентов на деньги, часто берут за прием больше, чем конкуренты, — ведь им надо компенсировать траты на образование, но это окупается более адекватными протоколами лечения.

Еще один важный момент — это приверженность науке, доказательной медицине. Можно, например, спросить у врача, на каком основании делается то или иное назначение, как подействует лекарство, как будем отслеживать ситуацию. Важно, чтобы на вопросы по каждому назначению были понятные и прозрачные ответы.

—  Правда ли, что врачи в госполиклиниках вынуждены назначать «фуфломицины» и рекомендовать дженерики вместо оригинальных препаратов?

—  Я в своей практике с таким не сталкивалась, но знаю, что сейчас, во время ковида, врачи обязаны предложить пациентам на вызове Ареплевир или Арбидол (препараты с недоказанной эффективностью). Моя подруга работает в телемедицинском центре и жалуется, что не имеет права отменить бессмысленное лечение, потому что ее разговоры прослушивают.

А что касается дженериков, то, по-видимому, речь идет о льготных препаратах, которые врачи под благовидными предлогами вынуждены назначать. Но если предполагается, что пациент будет покупать лекарство за свои деньги, — тут обычно полная свобода.

—  Где искать врача, который сведет вместе назначения разных специалистов, вдумается в противопоказания, во взаимодействие препаратов, будет лечить пациента, а не диагноз? И можно ли найти такого доктора в государственной поликлинике?

—  Такие доктора существуют. Скорее всего, это будут мои коллеги-терапевты, для детей — педиатры. В медцентре, где я сейчас работаю, есть педиатр, который ухитряется работать еще и в государственной клинике. Я точно знаю, что если бы вы пришли к нему на прием туда, он бы все сделал для пациента максимально ответственно. Но скорее это будет исключением.

—  А как человеку, стесненному в средствах, следить за своим здоровьем, ведь часто диспансеризации в поликлиниках — просто фикция?

—  Это непросто. Придется брать на себя ответственность, разбираться в своей ситуации. Сейчас много научно-популярных книг, статей о здоровье, но нужно иметь навыки сортировки и оценки информации. Если человек будет изучать вопрос, он, скорее всего, поймет, какие лично ему нужны профилактические мероприятия.

Многие мои коллеги занимаются просветительской деятельностью, читают лекции, ведут блоги. И я вижу, что благодаря в том числе этому пациенты порой приходят очень грамотные. Много качественной пациентской информации на сайте американской Mayo Clinic. Также есть полезный британский сервис NHS England. Поэтому что мой главный совет — развивать у себя научное мышление.

Я точно знаю: не может быть оправдания злу, грубости, неэтичности ни для врачей, ни для пациентов. Но и ответственность лежит на обеих сторонах. Да, на враче, как на эксперте, — больше. Но и пациентам хотелось бы посоветовать меньше терпеть и стараться узнавать больше о себе, о медицине, о мире, в конце концов.

Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.

Читайте наши новости в Телеграме

Подписаться