На наши вопросы отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней КИДЗ имени Н.Ф. Филатова Сеченовского университета, аллерголог-иммунолог высшей категории Ася Кудрявцева.
– Ася Валерьевна, давайте начнем с отека Квинке, именно его особенно часто обсуждают в социальных сетях. Насколько опасно такое состояние?
– Отек Квинке – это устаревшее название. Сейчас его называют ангиоотеком.
Ангиоотек и крапивница – это две параллельно текущие истории. Это состояния, связанные с выбросом гистамина из тучных клеток.
Органическое соединение с рядом функций, в том числе он является медиатором аллергических реакций немедленного типа. В обычных условиях гистамин находится в организме преимущественно в связанном, неактивном состоянии. При различных патологических процессах, а также при поступлении в организм некоторых химических веществ, количество свободного гистамина увеличивается.
– Как это происходит?
– При аллергии ангиоотек может быть вызван приемом лекарств, пищевого продукта, у маленьких детей после употребления в пищу молока или яйца, у более старших – рыбы, морепродуктов, орехов или арахиса. Отек может возникнуть при укусе жалящих ядом насекомых.
Иммуноглобулины класса Е – антитела, настроенные против белка, который мы называем аллергеном, они связаны с немедленными опасными аллергическими реакциями. Аллергены пристыковываются к иммуноглобулину E, как космические корабли к станции, вместе они фиксируются на тучных клетках, которые в ответ выкидывают гистамин. Гистамин, в свою очередь, попадая в ткани организма, вызывает такие симптомы, как покраснение, отек и зуд.
Если выброс гистамина произошел на территории кожи рук, живота и спины, на этих местах возникнут волдыри, такие, как мы видим при укусе комара. При крапивнице волдыри могут быть мелкими по диаметру, но иногда они увеличиваются в размерах и даже сливаются.
Ангиоотек, в отличие от крапивницы, – это выброс гистамина на той части кожи, где она хорошо снабжается кровью и склонна к отеку. Если это происходит в зоне век, губ, кистей или стоп, выглядит отек у человека угрожающе, нередко он меняет его внешность. Несмотря на то, что симптомы при крапивнице и ангиоотеке не очень похожи, суть происходящих событий одинакова.
– А разве ангиоотек не затрагивает гортань? Ведь именно такого сценария люди боятся больше всего.
– Нам кажется, что при отеке век и губ аналогичный процесс происходит и в гортани. На самом деле, это не так. Отек гортани – это крайне редкое состояние.
Я встречалась с таким недоразумением: некоторые люди считают, что ангиоотек – это губы и глаза, а вот отек Квинке – это отек языка и гортани. На самом деле, ангиоотек и отек Квинке – это разные названия одного и того же состояния.
Просто отек Квинке, как я уже сказала, – это старая терминология, существующая с конца XIX века, когда немецкий терапевт Генрих Квинке впервые его описал. Но теперь оно вышло из употребления в профессиональном языке.
Дело в том, что когда мы видим волдыри на животе, нас это не особенно пугает, а когда у ребенка или взрослого веки отекли настолько, что трудно открыть глаза, губы сильно увеличились в размере, возникает ощущение, что происходит что-то совсем ужасное, и мы начинаем бояться серьезных последствий.
Я много раз обсуждала ангиоотек с врачами-реаниматологами, спрашивала у них, насколько часто ангиоотек реально приводит к остановке дыхания. Они отвечают, что не встречались с фатальными исходами ангиоотеков, если речь шла об аллергических состояния, связанных с гистамином.
– Откуда же страхи смерти от удушья при ангиоотеке?
– Существует весьма опасное заболевание – наследственный ангионевротический отек (НАО), который, действительно, может приводить к фатальным последствиям, но он, несмотря на внешнее сходство с обычным ангиоотеком, является совершенно иным самостоятельным заболеванием, причем орфанным (очень редким). Его причиной не является аллергия.
Если при обычном ангиоотеке хорошо помогают антигистаминные препараты, то при НАО могут отекать губы и язык, сильно увеличиваясь в размере, но никакие противоаллергические средства тут не помогут. Ведущая роль здесь принадлежит не гистамину, а брадикинину, совершенно иному медиатору.
Такое состояние тоже возникает внезапно, но редко у детей, чаще у взрослых, причем провокатором его может стать внезапное сильное переживание или стресс.
Не снимут такой ангиоотек не только антигистаминные препараты, но и гормональные средства, которые применяют при сильных аллергических реакциях, поможет только переливание плазмы крови или введение специальных лекарств, которых нет в безрецептурном доступе.
Врачи умеют различать эти два состояния, но непрофессионалы, как правило, не знают о разнице между этими двумя болезнями, и волнуются о том, что с ними внезапно может случиться такой приступ, который приведет к остановке дыхания.
Получается, что опасения фатального исхода справедливы лишь в отношении наследственного ангионевротического отека, при котором язык может опухнуть до такой степени, что наступает удушье. Еще раз повторю: состояние это очень редкое, таких больных единицы.
Как правило, до того, как случается такого рода приступ, больной уже знает о своем заболевании. Не исключено, что он уже побывал на операционном столе из-за внезапно возникающих болей в животе, характерных для аппендицита. Его начинают оперировать по поводу аппендицита, но находят там отекшую брыжейку и кишечник, потому что отек у таких больных может возникать в любых частях тела.
Простой же ангиоотек лечится всеми знакомыми антигистаминными препаратами и гормонами.
– А может ли аллергический ангиоотек проявиться внезапно уже во взрослом состоянии?
– Да, такое бывает, но в отличие от НАО, это именно аллергическая реакция. У людей взрослых это, чаще всего, лекарственная аллергия, у детей – пищевая. Эти состояния, как я уже упомянула, зависят от появления в крови иммуноглобулинов класса Е, уровень которых можно после приступа посмотреть в крови и подтвердить аллергию.
Эта ситуация не фатальна, и человеку можно помочь.
Ангиоотек возникает в течение нескольких минут до двух часов после контакта с аллергеном. При аллергии на животных он может развиться у ребенка, например, если его руки облизала собака, как реакция на слюну животного. Или, например, если ребенок погладил животное, а потом этой же рукой потер глаза. Там тоже возникнет отек. Тогда речь будет идти уже об аллергенах, которые находятся в шерсти кота или собаки.
Когда цветут растения, пыльца может залететь в глаза и вызвать отек век. В этом году ольха цвела очень долго и интенсивно, и ангиоотек глаз мы, аллергологи, наблюдали довольно часто. Это всегда острая иммунозависимая реакция, то есть проявление пыльцевой аллергии (поллиноза).
– Что бы вы посоветовали в качестве первой помощи?
– Абсолютно всем людям, склонным к развитию аллергии, следует иметь в домашней или походной аптечке какой-то из антигистаминных препаратов, поскольку, действительно, дебют аллергии может случиться внезапно.
Ребенку или взрослому при ангиоотеке необходимо дать препарат, блокирующий влияние гистамина на ткани. Хочу отметить, что нередко высокой срочности в приеме лекарства нет, и, если вдруг такого препарата не оказалось под рукой, можно успеть дойти до ближайшей аптеки и купить его. Они есть в свободном доступе.
В острой фазе болезни можно использовать абсолютно любые антигистаминные препараты, в том числе и те, которые вызывают седативный эффект (супрастин или тавегил). Эти препараты всасываются уже в полости рта, действуют максимально быстро и хорошо снимают отек.
Нужно помнить, что, приняв такой препарат, человек не должен садиться за руль. Вероятнее всего, врач пропишет ему дальнейшее лечение, и тогда нужно будет использовать более современное лекарство (Кларитин, Эриус, Зиртек или Ксизал), которое принимается раз в сутки и не оказывает снотворного эффекта.
Эти препараты хорошо удерживают в крови высокую концентрацию, поэтому их действие, в отличие от лекарств первого поколения, достаточно длительное. К ним не возникает привыкание, поэтому принимать их можно долго.
– А есть еще анафилаксия. Ее стоит опасаться?
– Анафилаксия – это поражение в момент развития аллергии как минимум двух систем сразу. В подавляющем большинстве случаев это происходит с человеком, который уже некоторое время страдает от аллергии. Это состояние, при котором поражается не только кожа. Подключаются другие органы, и мы наблюдаем, например, ангиоотек и затруднение дыхания, ангиоотек и диарею, крапивницу и рвоту, и так далее.
Сама по себе анафилаксия без шока – не жизнеугрожающее состояние, а к гибели пациента приводит именно анафилактический шок, который встречается достаточно редко.
В связи с повышенной тревожностью в наши дни многие ошибочно считают, что анафилактический шок может внезапно случиться буквально у любого, что абсолютно неправильно.
Это очень редкое явление даже у тех людей, которые страдают от аллергии, не говоря уже о здоровой популяции.
Бывает это так.
Ребенок или взрослый впервые съел арахис, и у него зачесалось во рту. Во второй раз – возник отек глаз. В третий раз не только отекли глаза, но стало тяжело дышать. Когда возникает отек глаз и удушье – это уже анафилактическая реакция. Она может быть как не очень тяжелой, так и тяжелой, когда возникает потеря сознания и человек может погибнуть.
Нетяжелой считается такая реакция, когда нет резкого снижения давления и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Врачи лечат такое состояние быстро действующим препаратом с адреналином.
В быту в развитых странах мира используются автоинжекторы – это шприцы в форме автоматических ручек для того, чтобы больной, почувствовав приближение анафилаксии, смог быстро вколоть себе (или больному ребенку) укол в бедро прямо через одежду. Это нужно сделать при возникновении даже нетяжелой анафилаксии, не дожидаясь шока.
Обычно человек знает, как у него развивается аллергия. Ему понятно по симптомам, что он съел что-то не то, например, в шоколаде без орехов оказались следовые количества арахиса, который является для этого больного аллергеном.
Эпипен – так называют ручку, заправленную адреналином, можно использовать абсолютно в любой ситуации, необязательно в домашних или больничных условиях. Каждому больному рекомендуется всегда иметь при себе две таких ручки.
В России Эпипен и Эпипен Джуниор (для детей) зарегистрированы, но, к сожалению, в аптеках они не продаются.
Всем, кто имеет риск развитие анафилаксии необходимо пройти обучение как делать уколы обычным шприцом в домашних условиях или автоинжектором, пока едет вызванная больному скорая помощь. Вводить адреналин обычной инъекцией – не очень хороший вариант лечения, потому что не так просто рассчитать и вколоть нужную дозу адреналина.
Сейчас такие больные и родители детей, склонных к анафилаксии, объединяются между собой, чтобы добиться от государства централизованной закупки эпипена, чтобы его можно было купить в аптеке по рецепту врача. Впрочем, многие из них покупают эпипен через интернет, что законом не запрещено.
Для обучения пользованию автоинжектором компания-производитель выпускает даже специальные ручки-тренажеры. Пациент должен быть натренирован, чтобы не волноваться о том, как он справится с уколом в острой ситуации. Ему также объясняют, какие ощущения он должен испытывать во время автоинжекции.
Нужно иметь в виду, что даже после введения Эпипена необходимо вызывать скорую помощь, и врачи должны проконтролировать состояние ребенка или взрослого после приступа анафилаксии.
Нередко родители детей с риском развития анафилаксии сами используют препарат преднизолон. В таких случаях мы, врачи, подробно их инструктируем.
Мне хочется еще раз подчеркнуть: анафилаксия – явление редкое, а анафилактический шок – еще более редкое. Я наблюдаю такой уровень тревожности людей по поводу этих явлений, который совершенно не соответствует масштабу проблемы.
Так, например, многие считают, что препараты для стоматологического наркоза чрезвычайно опасны, и буквально каждый из нас имеет шанс не встать с кресла после лечения зубов.
Есть исследования, однако, которые демонстрируют, что риск возникновения анафилаксии из-за местных анестетиков чрезвычайно низок. Бывает такое, что человек приписывает симптомы, возникающие у него после подобного укола, анафилаксии, а на самом деле они были у него в результате панической атаки.
Я веду блог «Жизнь без аллергии» в интернете. Там я привожу научные данные, например, такие: число смертельных исходов от анафилаксии – от 0,35 до 1,06 эпизодов на миллион жителей в год, при этом, за последние 10-15 лет этот показатель не меняется. Более того, гибель от анафилаксии в общей европейской популяции бывает намного реже, чем случайная смерть.
Случаи гибели от анафилаксии часто описывают СМИ, поэтому они вызывают у нас столь бурную реакцию. Сейчас люди больше, чем обычно тревожатся за свое здоровье, но я советую всем подходить к проблеме разумно и не бояться события, риск которого для подавляющего большинства людей ничтожен.
Дополнительные материалы для тех, кто хочет узнать больше об аллергии:
Это просветительские ролики, не содержащие рекламы фармпрепаратов.
Кудрявцева А.В., Ковалевская Е.В «Иммунитет и наше здоровье», 2019 г. Книга доступна в интернете в электронном виде.
