Почему у нас до сих пор пребывание близких в реанимации из ряда вон выходящее событие и предмет споров?

Фото РИА Новости

Фото РИА Новости

Конфликт, казалось бы, исчерпан. Минздрав России заявил, что присутствие близких в реанимационном отделении не противоречит законодательству. Значит, врачи обязаны пускать родственников в реанимационные отделения.

Однако споры « пускать или не пускать» продолжаются. Многие доктора приводят массу причин «против»: санитарные условия, теснота, истерики… Другие же – и среди них доктор Павел Брант – убеждены, что как раз в такой сложной ситуации, когда человек оказывается в реанимации, именно нахождение рядом близкого человека может стать помощью и лекарством. И не пускать – бесчеловечно.

Павел Бранд, кандидат медицинских наук, врач-невролог, главный врач и медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная»

Павел Яковлевич, какие аргументы вы приводите в профессиональных спорах?

– Для любого человека нахождение рядом близких – всегда мегапозитивная история, она способствует ускоренному выздоровлению. Плохого в этом ничего нет. Вопрос в том, как это организовано и как себя ведут родственники пациента. Если все сделано правильно, то это ускоряет процесс выздоровления.

Польза от этого, скорее, психологическая?

– Если говорить о мировом опыте, то в большинстве случаев родственники просто пребывают в реанимации и лечат своим присутствием. У нас часто персонала не хватает, родственники могли бы и помогать. Переложить, помыть, облегчить персоналу уход за своим родственником.  Но это надо уметь делать правильно.  Если врачи что-то говорят – надо не отвечать «сам знаю», а четко следовать инструкциям персонала, и тогда вопрос о целесообразности вашего пребывания в реанимации отпадет автоматически.

В Европе врачи, наоборот, сердятся, если родственники не приходят к своим близким в реанимацию. И учат их правильному уходу за близкими – как поменять памперс, как переложить, и так далее.

– Да, это еще один интересный аспект, которого у нас нет в принципе – момент социальной реабилитации в реанимации. Во-первых, это касается детей: в реанимации матерей могли бы обучать уходу, правильному обращению с аппаратурой – например, с аппаратом ИВЛ. Так же и для взрослых пациентов – нужно уметь, действительно, правильно перестелить постель, правильно переложить человека. У нас этому не учат, и это большая беда.

Но тут мы упираемся в проблему нехватки персонала. Это колоссальная сложность. А квалифицированного среднего персонала – медицинских сестер – катастрофически не хватает. Если было бы возможно, чтобы персонал тратил время еще и на обучение посетителей реанимации, было бы прекрасно. Но такого у нас пока нет.

В каких отечественных больницах близких пускают в реанимационное отделение?

– У нас пускают в Первой Градской больнице, по расписанию, в определенные часы. Главный реаниматолог Москвы Денис Проценко, заместитель главного врача по реанимации Первой Градской, сам является большим сторонником допуска родственников в реанимации, поэтому там не чинят препятствий. Так же лояльна к близким пациентов реанимация 7-ой городской больницы. Вообще уже во многих столичных больницах родственников начали пускать в реанимацию.

За рубежом этот вопрос уже давно решен цивилизованно. Чтобы не пускали – этого уже нет нигде в мире. Там уже давно другой уровень здравоохранения. Навскидку: Франция, Германия, Италия, Англия, Израиль, Южная Корея, Япония, США – в этих и многих других странах реанимация открыта для посещения. Можно даже находиться там круглосуточно, исполняя инструкции персонала.

Я бывал в реанимациях во многих странах – и как врач, и как родственник пациента. Я оставался в реанимации без всяких вопросов и претензий персонала, не нужно было даже спрашивать разрешения. Как-то в Швеции я спросил, могу ли я остаться в реанимации со своим близким человеком на ночь. Они ответили: «Конечно, без проблем. Только зачем? Вы тут пробыли у нас целый день.  Может быть, вам лучше отдохнуть? А завтра с утра придете к нам с новыми силами!». То есть, там врачи думают о комфорте пациента и его близких, а не о каких-то проблемах реанимационного отделения, которые почему-то вдруг от этого должны возникнуть. Нет, проблем никаких нет. В Греции нет никаких проблем с этим, я там тоже бывал. В Израиле часто в реанимациях родители лежат вместе с детьми, это обычная практика. Недавно была публикация, что в Австралии в реанимации ребенок с аутизмом лежал со своей собакой.

Стоит заметить,  что за рубежом другая организация работы вообще – другие помещения, более просторные, по-другому распределены задачи персонала и так далее. У нас часто именно техническое оснащение палат, их площадь не дает возможности постоянного посещения, на это не рассчитывалось изначально при строительстве больниц, потому что этого вообще не было в истории российской реанимации. Многие ограничения у нас связаны именно с нереальностью пребывания близких в реанимации, а уж тем более круглосуточного пребывания. Но еще раз – все это не может быть препятствием для того, чтобы пустить близких к больному хотя бы на 10 минут. Также, не стоит забывать и про то, что в реанимации не только выздоравливают, но и умирают. Родственники должны иметь возможность нормально попрощаться, а не заглянуть на 5 секунд и быстро выйти.

Один из доводов наших врачей: тут и без вас проблем хватает, еще и вы, родственники, будете у нас мешаться под ногами. Что можно сказать по этому поводу?

– Крайне важно, чтобы родственник, приходя в реанимацию, понимал, куда и зачем он пришел. Все истерики, советы, свое понимание ситуации надо сразу оставить дома. Советовать персоналу реанимации, что делать с пациентом, глупо. А если вам не нравится то, что происходит в отделении реанимации, – переведите своего больного в другую больницу. Но указывать персоналу, что они делают что-то не так, – неправильно. Это только раздражает врачей и портит ваши взаимоотношения.

Если родственник собрался помочь – он должен, в первую очередь, спросить, нужна ли его помощь. Если разрешают – нужно делать именно то, что скажут врач или медсестра, не проявлять самодеятельности. И уж тем более не корить персонал, что они не делают этих вещей сами. Вызвались помочь – помогайте. Претензии « к другим подошли, а к моему родственнику не подошли» тоже надо оставить за дверями. Потому что персонал действует исходя из тяжести каждого конкретного больного, по ситуации. Не существует обязанности подходить к каждому больному каждые пять минут. И это определяют не родственники. А это частый конфликт между персоналом и родственниками.

То есть одно из правил нахождения в реанимации – это подчинение врачам.

– Да, это обязательное условие. Спорить и конфликтовать вообще не нужно. Бывает, когда пациентов много, работы много, персонал просит выйти. Не надо спорить. Нужно встать и выйти. И не надо говорить «еще пять минут», надо выполнить команду бегом, как в армии. Потому что от ваших действий может зависеть чья-то жизнь, может быть, и жизнь вашего родственника.

Но ведь медики могут и злоупотреблять нашим послушанием, и выгонять родственников просто так…

– Если сейчас родственников у нас начнут, наконец, пускать в реанимации хотя бы на пять минут, это уже будет большой шаг вперед. Так что надо радоваться и этому. У нас до сих пор есть больницы, где попасть в реанимацию невозможно. Сломать стену одним ударом не получится, нужно систему менять постепенно, чтобы привыкали и персонал, и родственники.

Сказали вам уйти, злоупотребили положением, – пускай, согласитесь, придите снова завтра. Это лучше, чем отсутствие допуска вообще.

Еще одно из основных возражений врачей против пребывания родственников в реанимации: пациент находится под седацией, без сознания, зачем вам тут сидеть, как мебель.

– Это тонкий момент. Вроде бы врач действует в интересах больного. Но есть нюансы – недаром говорят, что дьявол кроется в деталях. Кроме больного, существуют еще и родственники. Им тоже плохо, страшно, и им хочется быть рядом и понимать, что происходит. И есть исследования, которые показывают, что, действительно, пребывание близкого человека рядом ускоряет восстановление пациента, даже если он находится в коме. С другой стороны, это лечит и самого родственника, влияет и на его здоровье позитивно.

Иногда врачи ссылаются на то, что в реанимации лежит не только ваш родственник, но и еще пять человек, вы здесь будете мешать. Справедлив ли этот довод? И как правильно вести себя близким больного, если рядом есть еще пациенты?

– Все связано с четким выполнением команд персонала. Не надо бегать по реанимации и поправлять простыни чужим детям. Сотрудники больницы сами знают, что делают. Вмешиваться не надо. Ни в коем случае нельзя снимать на видео или фотографировать в реанимации.

Почему вообще возникает это постоянное противодействие? Почему врачи «воюют» с посетителями медучреждений?

– Вообще, если мы пытаемся наладить взаимоотношения между персоналом, родственниками и пациентом реанимации, то это должно идти на позитиве.  Не надо предъявлять претензии. Скажите так: «Мне кажется, что есть некоторые проблемы. Я бы хотел это обсудить. Я бы хотел получить информацию». Врачи не умеют общаться с пациентами и с родственниками пациентов – это у нас действительно проблема. Медицинской этике не учат в вузах. В итоге возникает огромное количество конфликтов. От 70 до 90 процентов жалоб на персонал в итоге спровоцировано тем, что врачи не смогли правильно донести информацию.

Но и родственники, которые приходят к завотделением с криками «вы убиваете моего ребенка!», чаще всего не правы. И подача претензий тоже должна быть в аккуратной форме. Не надо, чтобы мы друг друга воспринимали как врагов.

А если в целом отношение персонала к родственникам больного негативное – и пустили в реанимацию со скрипом, и дальше с недовольством относятся – как поступать? Реально ли построить на такой почве хорошие взаимоотношения?

– Изначально надо исходить из простого постулата. Врачи приходят на работу, чтобы спасать людей, а не чтобы им вредить. Эта мысль очень поможет изменить отношение к врачам. Когда изменится отношение общества к врачам, то и наоборот, врачи станут иначе относиться к больным и родственникам. Тогда начнется диалог. Нужно говорить, нужно спрашивать. А врачам нужно правильно и много общаться с родственниками. И этому стоит учиться. В Москве есть специальные курсы для медиков. За рубежом этому учат,  там считается крайне важным правильно говорить с родственниками пациентов. Слова «состояние тяжелое, работаем» – это не общение, это просто брошенная фраза. Это неправильно. Нужно все объяснять подробно, четко, отвечать на все вопросы.

Но и родственникам надо понимать, что у врача не всегда есть на это время. Иногда надо перетерпеть, подождать, найти свободную минутку, не надо кидаться на врача с требованиями объяснений и разговора. Представьте себя на месте врача. Вы работаете, и к вам кто-то приходит и начинает задавать бесконечные вопросы, отвлекать вас. Все же уважайте зону комфорта врача, он поговорит с вами, когда сможет.  Но врач должен помнить, что родственник имеет полное право на общение, на получение информации – по закону.

Что делать, если врачи утверждают, что «у нас карантин, и мы вас не пустим в реанимацию». Или говорят, что в инфекционное отделение совершенно нельзя проходить? Это частые случаи.

– Карантин обычно общегородское мероприятие. Допустим, объявляется эпидемия гриппа – и тогда это касается всех. Было бы неправильно во время такой ситуации пускать в реанимацию.

Отдельно взятый карантин в одной больнице бывает редко. Но бывает. Вспышка какого-то заболевания. Но тогда эта информация должна быть подана централизованно, вывешена где-то. Если врач не пускает вас в реанимацию, ссылаясь на карантин, не спорьте с ним. Просто пойдите в администрацию и уточните, действительно ли в больнице введен такой режим и когда карантин закончится. Это не тайна и скрывать от вас такую информацию не имеют права.

Что касается инфекционного отделения – то обычно больные там лежат в боксах, так что тут как раз проблемы нет, нет контакта с другими больными, ссылаться на такой довод неправильно.

Врачи боятся истерик родственников и лишнего стресса в реанимации, для себя в том числе…

– Есть такая проблема. Если близкий – человек впечатлительный, нервный, боится крови или прочих зрелищ и может упасть в обморок или устроить истерику, то ему в реанимацию идти не надо. Выберите среди родственников наиболее морально устойчивого, пусть пойдет он.

Надо понимать, что реанимация это не театр и вообще зрелище скорее негативное, так что надо быть к этому готовым. Рядом могут лежать другие больные. Вам может быть неприятен запах в отделении или общий вид, обстановка. Будьте к этому готовы.

Когда доводы врача о невозможности посещать больного можно считать справедливыми?

– Бывают сложные манипуляции, операции: пересадка костного мозга, химиотерапия –  такие ситуации, когда нужна полная стерильность, когда пребывание вас в реанимации может действительно составлять угрозу для жизни вашего близкого. В этой ситуации злоупотреблений нет, лучше подчиняться. Но врач должен объяснить ситуацию родственникам. И это крайне редкая ситуация.

Часто врачи ссылаются на то, что родственники в реанимации – это «антисанитария». Это неправда. Чаще флора, принесенная родственником, гораздо менее опасна, чем флора больничная.  Я большой противник этого санэпидрежима, который устарел и часто чрезмерен. Но есть нюанс. Одна история, когда вы приходите в реанимацию в Швеции, где есть специальный сотрудник, который моет пол каждые полчаса. И другое дело, когда мы приходим в реанимацию наших больниц, в России, где просто некому мыть пол и это делают раз в день. В итоге если в реанимации в три часа дня уборка и врачи требуют осуществить все посещения больных до трех часов дня, придется с этим согласиться.

Кроме того, вполне правильно требование посещать своих близких в дневное время.  В это время здесь несколько врачей. А когда вы приезжаете в десять часов вечера и рветесь в реанимацию, а там, условно, один врач на 20 пациентов, – это уже неудобно. Конечно, это опять же связано с нехваткой персонала, но что делать.

И тут мы опять возвращаемся к проблеме четкой организации и налаженности системы посещений. Если бы каждая российская больница объявила: «пожалуйста, у нас в реанимации посещения с часу до трех и каждый может зайти к своему близкому на 20 минут», то не было бы никаких проблем. Все будут организованно исполнять эти требования и система заработает.

Врачи часто боятся «хаоса» в помещении реанимации.

– Часто это зависит от сознательности родственников. Не надо приходить к близкому целым табором. Пусть придет кто-то один из семьи. Но и сознательность персонала тоже тут играет роль – мы опять упираемся в обычный менеджмент: если бы заведующий реанимацией подсчитал количество коек и больных и сам распределил время посещений, то и проблем бы никаких не было.

А иногда и действительно бывают ситуации, когда в реанимации вместо 12 коек появляются дополнительные, например, в скоропомощных больницах. Там и врачи и медсестры с трудом проходят, а если еще там будут сидеть родственники, будет, действительно, теснота. Так что нужно понимать, что может быть авральная ситуация и вас могут не пустить.

Когда вместо 12 пациентов в отделении лежат 20, запрет на допуск я понимаю. Но когда на 12 койках лежат 5 пациентов, запрета я не понимаю. Если вам говорят о перегрузке в реанимации, задайте вопрос дежурному администратору – действительно ли это так? Это опять же не тайна, обычно все в курсе такого перенаселения, обманывать вас вряд ли будут. Бояться не надо, но и сразу обвинять врачей не надо, просто разберитесь в ситуации.

Давайте еще раз сформулируем, как закон формулирует наше право посещать родных в реанимации?

В законе нет запрета, а что не запрещено, то априори разрешено. Кроме того, в законодательстве прописывается, что мать имеет право находиться со своим ребенком везде. Другое дело, что люди, пишущие законы, не очень думают об их применении. Нужно исходить из практики, из положений, когда это возможно, а когда нет.  Но закон этого не ограничивает.

Все же нужно понимать, что нет никакого заговора врачей против родственников. Это перегибы на местах. Нужно продвигать решение проблемы и двигаться потихоньку вперед, к системной организации посещений в реанимации.

Два человека – родственник и врач – всегда могут договориться, если ведут себя корректно. Истории с хождениями по мукам  бывают, и сложно даже посоветовать, куда в этом случае идти близким. Но хочу заметить, что родственники иногда используют то, что врачи боятся жалоб, и жалуются, пытаясь выбить для себя и для своего близкого какие-то преференции. Все силы пациентских организаций должны быть направлены на снижение давления на врачей и поиск диалога. У нас в стране сейчас сложная ситуация в здравоохранении, и работают там в основном люди альтруистические, больше не за деньги, а за идею. Но при этом постоянно получают по голове от руководства из-за жалоб. Но есть и вопиющие случаи нарушений закона со стороны врачей, я согласен. Однако в любом случае сначала лучше разобраться спокойно.