За что мы платим бесплатной медицине: взгляд юриста

Согласно Конституции медицина в России бесплатная, но на деле за бесплатные услуги часто приходится платить. О том, как возникло это противоречие, за счет чего существует и как пациентам отстоять свои права на бесплатную медицину, рассказывает юрист Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов.

Фото с сайта http://bg.ru

Россия больше 10 лет находится на 130 месте в мире по уровню доступности и качества медицинской помощи. Ответ на вопрос, почему, неочевиден. Недостаток финансирования? Но впереди нас – Узбекистан, не говоря уже об Украине и Белоруссии. По количеству врачей на душу населения Россия занимает 2-е место в мире, уступая только Италии. Врачи – есть, лекарства – есть, больницы имеются. Почему же 130 место?

Все четырнадцать лет своей работы Лига защитников пациентов занимается аналитикой, выявляя системные проблемы. В частности, мы ищем ответ на вопрос, почему плохо в системе здравоохранения России. Сейчас в здравоохранении – полный хаос, потому что не решены системообразующие вопросы – какие услуги платны, какие – бесплатны и каковы обязательные стандарты. Источник хаоса – в законодательстве.

В Конституции, в ч.1 ст. 41 написано: «Медицинская помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет бюджета, страховых и иных поступлений». О чем эта статья? Если вы сейчас вдумаетесь, что вам предлагается бесплатно, то поймете, что, в действительности, вам предлагают базовую программу государственных гарантий определенного объема. Но в Конституции нет ни слова про объемы и гарантии? Там сказано другое. Бесплатно – где? В государственных и муниципальных учреждениях. Бесплатно – кому? Гражданам. Не «лицам имеющим медицинский полис», или «постоянно проживающим». А что касается объемов, медицинская помощь должна соответствовать принципу достаточности. Если она недостаточна – это не помощь. А если она избыточна – она небезопасна. Потому что любое медицинское вмешательство имеет побочные действия.

Итак, в государственном учреждении никто не вправе брать с граждан деньги за медицинскую помощь. Но разве это так? В Лигу защитников пациентов обратилась женщина из Владивостока. При внематочной беременности ей предложили на выбор два вида вмешательства: лапаротомию, это тяжелая полостная операция с кровопотерей, есть риск больше не забеременеть; и лапароскопию, этот вид вмешательства выполняется с помощью специального прибора, лапароскопа через небольшой прокол. Риски несопоставимы. Но лапароскопию предложили за деньги. Женщина заплатила. А потом спрашивает: «Я что-то не поняла, почему я заплатила-то?» А ей врачи говорят: «Лапароскоп наш, его больница купила на собственные средства». Как это – наш? На территории государственного учреждения – частный прибор?

Письмо этой дамы я переправил замминистра здравоохранения. Попросил объяснить ситуацию и дать ответ, должна ли была эта женщина платить за операцию. Мы постоянно слышим: «Хочешь таблетку, которая помогает – плати; хочешь штифт, который не ржавеет, – плати; хочешь сиделку, чистую палату – плати». Но где границы?

Я попросил пациентку разослать копию письма в территориальный фонд, департамент здравоохранения, в страховые компании. Минздрав России разбирался в этих вопросах четыре месяца. Окончательный вердикт замминистра был: «Ты знаешь, я не уверен, что она должна была платить. Но точно я тебе сказать не могу!»

Имели ли врачи право брать за операцию деньги? Фокус в том, что из министерства здравоохранения Приморского края было получено сообщение, что лапароскопия не входит в программу госгарантий, а из территориального фонда ОМС ответили, что входит. Если наверху не могут разобраться, что бесплатно, а что – нет, что остается пациенту?

Пример получился классический. И финал тоже. История кончилась тем, что пациентку вызвал к себе в кабинет главный врач и пообещал всю жизнь лечить бесплатно, если она откажется от претензий. И она написала заявление об отказе от претензии. Это тоже классика «разбора полетов». Врачи, когда на них «наезжают», начинают разговаривать по-человечески. В нашем случае пациентка не скандалила, а разговаривала, с правовой точки зрения, претензии свои выражала корректно и грамотно, поэтому реакция, слава Богу, была. Обычно ее просто не бывает.

Имеет право заплатить
С юридической точки зрения спор пациента с системой здравоохранения о том, что она должна ему бесплатно, просто безумен. Потому что когда с нас в государственных медучреждениях требуют деньги за то, что по Конституции нам положено бесплатно, то конституционная формула сразу звучит так: «Медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет граждан».

Создавая новые законы, государство увеличило хаос в здравоохранении. Согласно п. 1 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. «Гражданин имеет право оплатить медицинскую помощь». Фантастическая формулировка, особенно для юриста. «Право оплатить». Во-первых, получается, хочу – плачу, хочу – нет. А во-вторых, заплатить это, вообще-то – не право, а обязанность (см. ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Таким образом, в указанном законе имеется прямая подмена обязанности правом – по ГК РФ потребитель не может не заплатить, если услуга оказана, а обязанность невозможно считать правом.

Все эти лукавые формулировки понадобились для того, чтобы как-то обойти 41-ю статью Конституции. Нам говорят: «Ну, гражданин же нам сам деньги-то приносит». Таким образом, государство создает в здравоохранении правовую среду, где господствует не порядок, а нарушение здравого смысла и основных канонов гражданского законодательства. И это только усугубляет хаос. Так можно со 130-го места сползти еще ниже.

Владимир Маковский, «На приёме у доктора» (1900 г.); Фото с сайта http://www.wikipaintings.org

Здоровье – не услуга
В споре с государством по поводу платных услуг Лига защитников пациентов занимает позицию активную позицию. В 2011 году, за полтора месяца до принятия 323-го закона, провели интернет-голосование. Задали вопрос: «Считаете ли вы допустимым оказание платных услуг в государственных учреждениях?» Из десяти тысяч проголосовавших 88% сказали, что это недопустимо. Результаты были продемонстрированы правительству и главе государства. Но, к сожалению, здравоохранение продолжает развиваться в сторону платности.

На мой взгляд, главная проблема в том, что в нашей системе здравоохранения платят за услуги. Как только вы начинаете платить за услуги – не здоровье, а услуги. Здоровье и жизнь – бесценны. Поэтому цена, которую готов заплатить пациент, и реальная стоимость медицинских услуг не имеют друг к другу никакого отношения. Проще говоря, за здоровье человек готов отдать все, что у него есть. Так какой смысл брать с него меньше? Поэтому цена на медицинские услуги не поддается регулированию обычными экономическими методами. Одновременно существует зависимость пациента от исполнителя медицинских услуг. Страх и отсутствие специальных знаний лишают пациента воли, необходимой для свободного вступления гражданско-правовую сделку. Все это указывает на невозможность создания рынка этого вида услуг.

Был период, когда я вел телепередачу на канале «Домашний». И в одной из программ задал своему гостю, пластическому хирургу, вопрос. Речь шла о пациентке, девушке с внешностью фотомодели, которая погибла во время липосакции. Спрашиваю: «Приходит к вам пациентка, у нее некий воображаемый дефект, который она хочет исправить. Что будете делать?» – Он отвечает: «Я, конечно, ее отговорю». Я говорю: «А ваш сосед в клинике через дорогу не отговорит. Где через год окажетесь вы? Он – на Канарах, а вы, может быть, аптекарем станете или медбратом». Вот реальность частного бизнеса. Поэтому разговор об этичности медицинского бизнеса – демагогия.

Я уже не говорю о навязанных услугах. Бывает, что диагноз поставлен, лечение проведено, а в действительности, заболевания никакого не было. Пациент счастлив, что его вылечили, а он и не болел. При платной медицине этот процесс неизбежен. Цель любого ООО, АО, ИП – не удовлетворенность пациентов, не их здоровье, а извлечение прибыли, так в уставе у них и записано.

Продолжение следует.