Врач как лекарство

Первый хоспис в России открылся в 1990 году в Петербурге. Вдохновителями и инициаторами создания хосписа были английский журналист Виктор Зорза и врач-психиатр Андрей Гнездилов, работавший с онкологическими больными с 1973 года. Почему психиатра заинтересовала эта проблема? С этого мы и начали разговор с доктором медицинских наук Андреем ГНЕЗДИЛОВЫМ.

Андрей Владимирович ГНЕЗДИЛОВ родился в 1940 году в Ленинграде в семье военного врача и скульптора. Ребенком пережил блокаду. В 1963 году окончил Ленинградский педиатрический институт. После ординатуры переквалифицировался в психиатра. Работал в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, а с 1973 по 1983 год – в Онкологическом институте. В 1976 году защитил кандидатскую диссертацию, в 1996 – докторскую. В 1990 году создал и возглавил хоспис в Приморском районе Лахта г. Санкт-Петербурга. Сегодня – психотерапевт хосписа и профессор кафедры гериатрической психиатрии Психоневрологического института им. Бехтерева

— Андрей Владимирович, как случилось, что вы, врач-психиатр, занялись онкологическими больными?
— В 1973 году ко мне обратилась одна такая больная. Ей требовалась срочная операция, а она не могла заставить себя переступить порог онкологического института. У нее была невротическая шоковая реакция, реакция протеста – ей плохо становилось от одной мысли, что она войдет в это помещение и там останется. Я помог ей преодолеть этот барьер, потом навещал ее в больнице и увидел там десятки людей, которые так же переживали, страдали, хотя всячески это скрывали. Ко всему прочему они догадывались, что тяжело больны, но диагноза своего точно никто не знал. Не принято было в советских больницах говорить пациентам правду. Получалось – огромный онкологический институт, там лежат сотни больных, и ни один из них не болен раком. У всех «эрозии», «полипы» и т.д. Такая политика скрывания диагноза только усугубляла и без того беспокойное состояние пациентов. Я понял, что сотни онкологических больных нуждаются в психотерапевтическом сопровождении. Вскоре к нам в отделение психофармакологической терапии психозов (я работал в Институте Бехтерева) попала родственница директора Онкологического института. Когда он пришел ее навестить, мы разговорились и предложили ему сотрудничество. Он удивился (все-таки с клинической точки зрения их пациенты – психически здоровые люди), но заинтересовался нашим предложением и решил попробовать. Они открыли в институте ставку психоневролога, и я 10 лет проработал там, оказывая психотерапевтическую и фармакологическую поддержку. И окончательно убедился, насколько необходима этим больным наша помощь. Особенно необходима она была для безнадежных больных, у которых рак обнаружили в последней стадии заболевания. Пациенты, имевшие перспективы на ремиссию, возвращение к активной жизни, тоже часто впадали в депрессию, некоторые отчаивались и думали о самоубийстве, и меня просили помочь им. Но больше всего я общался с больными, не имевшими никаких шансов на выздоровление.

Психологические состояния онкологических больных Психологический статус больного, его стремление к выздоровлению и сила духа особенно важны в лечении онкологических заболеваний. И, к сожалению, подавляющее число онкологических больных испытывают психологические проблемы. Андрей Владимирович Гнездилов в своем исследовании, проведенном на базе НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2002), выявил наличие следующих психологических нарушений (психологические нарушения – это не психические заболевания!) у онкологических больных :

Состояния самоизоляции: Выявляются у 64% больных, выражаются в страхе рецидива заболевания и метастазов, социальной дезадаптации, вызванной инвалидностью и т. д. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность.

Астено – депрессивные состояния: В клинической картине больных выступает подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон 50%.

Тревожно – депрессивные состояния: Проявляются общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце 45,2%.

Тревожно – ипохондрические состояния: В клинической картине выявляется эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения снижен. На диагностическом этапе число случаев со средней и тяжелой степенью переживаний составляло 65,3%, с легкой 34,7%.

Астено – ипохондрические состояния: У больных выражен страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции 24 %.

Эйфорические состояния: Проявляются в повышенном настроении, известного рода переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости 14 %.

Дисфорческие состояния: Имеют обычно тоскливо-злобно-мрачную окраску переживаний. У больных отмечается раздражительность, недовольство окружающим, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращаются на родственников, которые якобы «довели до болезни», не уделяли достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного 13,2%.

Обсессивно – фобические состояния: Проявляются в форме навязчивостей и страхов. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции 12 %.

Апатические состояния: У больных преобладает вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни 11,5%.

Деперсонализационно-дереализационпые состояния: Больные жалуются, что утратили чувство реальности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требуют снотворных, хотя засыпают и без них, отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим — удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом 2,05% больных.

Параноидные состояния: Проявляются в определенной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия 2 %.

Более наглядно это выглядит на графике:

По материалам сайта Психоонкология

 

— Вы тогда уже были верующим человеком?
— Я не был еще воцерковлен, но в Бога верил с детства. Атеизм всегда считал суеверием. Что, мир сам по себе создался? С таким же успехом можно сказать, что Санкт-Петербург построился сам – проснулись мы однажды, и увидели эти улицы, шедевры архитектуры. Абсурд! Всем понятно, что этому предшествовали идеи архитекторов, строителей. Предшествовала мысль! Разум всегда стоит впереди творения. Нет на свете беспричинных вещей, и первопричина – Разум, который создал наш мир и всех нас. Это я понимал с детства, тем более что мама у меня была верующей. Совсем без веры я бы вряд ли смог работать с умирающими. Очень тяжело все время сталкиваться со смертью. На себе испытываешь все их муки, тревоги, отчаянья. Неслучайно после смерти человека увеличивается заболеваемость и смертность среди его близких родственников. Фактически болеет не один человек, а вся семья, и ты, врач, должен их поддержать. Самого умирающего и его родственников. И перед каждым человеком, знающим, что он скоро умрет, стоит выбор: если есть Бог, нет смерти, а если есть смерть, нет Бога.

— Но разве вы могли в то время говорить об этом с больными?
— Мог. Во-первых, я был беспартийным, во-вторых, в психотерапевтической работе многое позволено. И тогда многие понимали, что для преодоления страха смерти вера – лучшая психотерапия. Она позволяет раздвинуть личностное пространство. Каждый из нас живет в своем личностном пространстве. И если умирающий человек думает, что он после смерти исчезнет, исчезает и его перспектива на будущее пространство. Если же ему рассказать о Царствии Небесном, и он поверит, что впереди у него не исчезновение, а переход в другую жизнь, пространство, наоборот, расширяется. Это, конечно, в идеале. Такая крепкая вера, чтобы человек совсем без страха встречал приближающуюся смерть – большая редкость. Мне, если честно, даже неловко говорить, что я верующий, так как понимаю, насколько слаба моя вера. И, конечно, мы ни в коем случае не можем убеждать и вести человека к Богу насильно, навязывать ему свои убеждения. Если человек не верит и закрыт для разговоров, долг врача – все равно помочь ему опереться на что-то твердое, на то, что в течение жизни было для него ценностью. Для кого-то это семья, дети, для кого-то – любимая работа. Кто-то ценит свою сопричастность жизни, смене времен года, красоте природы. Каждый может найти ценность, которая его морально поддержит в трудную минуту.

— Вы открыли хоспис, как только появилась возможность?
— Да, до перестройки не только возможности не было, мы и не знали ничего про хосписы – жили же за железным занавесом. Но необходимость организованной помощи умирающим осознавали, писали в Минздрав, а нам отвечали, что у них не хватает денег на лечение перспективных больных, а на помощь безнадежным вообще не предвидится. Только после перестройки дело сдвинулось благодаря Виктору Зорзе – английскому журналисту, дочь которого умерла в английском хосписе от рака в 1971 году. Перед смертью она завещала отцу, выходцу из России, помогать открывать хосписы во всем мире, участвуя в этом благородном движении милосердия. Как только появилась возможность, он выполнил последнюю волю дочери. Он шел не к чиновникам от медицины, которых просто не перешагнешь (он говорил, что сами чиновники – раковая опухоль России), но в высшие эшелоны власти: к Шеварнадзе (в то время министру иностранных дел), Собчаку. Последний и обещал ему поддержку, и в порядке эксперимента был создан наш хоспис – первый в России, хотя еще в 80-е годы Даниил Гранин организовал в Петербурге общество «Милосердие». Он тоже принял живое участие в создании хосписа, и часть людей из «Милосердия» пришла работать к нам. Мы ездили в Англию перенимать опыт, потом англичане приезжали к нам, обучали. С Божией помощью работаем уже почти 18 лет. Сегодня в России более ста хосписов.

Местность, в которой располагается хоспис. Виден храм апостола Петра

— Сколько человек работает в хосписе?
— Шестьдесят, но это вместе с водителями, буфетчицами. Шесть врачей, двадцать медсестер. Также нам помогают волонтеры из общины сестер милосердия во имя преподобномученицы Елисаветы Феодоровны. Они опекают не только больных, но и детей, родители которых умерли в нашем хосписе. Таких детей у нас уже около тридцати. Сестры возят их на экскурсии, в паломничества. В сестричестве есть специальный дом для этих детей, где многие ребята проводят время после уроков. Их там кормят, с ними занимаются. А некоторые даже живут там – не у всех после смерти родителей остались бабушки с дедушками. Без поддержки такие дети легко могут попасть под влияние улицы.

— Какие требования вы предъявляете к желающим работать в хосписе?
— «Требования» – слишком громко сказано. По многим причинам людей у нас не хватает. Поэтому если человек к нам приходит, стараемся его взять. Но, конечно, определенные качества для работы в хосписе необходимы. Не только психическое здоровье, доброта и выносливость. Очень важен опыт конструктивного столкновения со смертью. То есть если человек пережил какую-то потерю и принял ее, он готов общаться с умирающими. А если он боится смерти, то как он сможет им помочь? Вы не представляете, как тяжело видеть страдания людей, у которых распадаются опухоли. Чтобы соболезновать им, но не переносить их состояние на себя, а, наоборот, поддерживать, помогать им даже в этом состоянии настроиться на позитив, необходимо иметь не только очень крепкую нервную систему, но и правильное отношение к смерти. Поэтому большинство из тех, кто к нам приходит работать и остается, со временем становятся верующими.

— А бывает у сотрудников отчаяние, если им не удается поддержать больного?
— Бывает, и это ужасное ощущение. Эмоциональное выгорание персонала начинается с выгорания самого больного. Когда пациент перестает верить врачу, его недовольство доходит до врача. Еще Парацельс говорил, что каждый врач должен стать лекарством для больного. В паллиативной медицине как раз становятся, и не только врачи, но сестры, санитары, волонтеры. И если не удается помочь, это для нас всегда удар. Даже если не по твоей вине, а из-за настроя больного. Но некоторым в принципе не удается общение с нашими пациентами, и тогда люди, конечно, уходят.

— Многие ли пациенты полностью переосмысливают свою жизнь?
— Да. До сих пор поражаюсь, как вырастают духовно люди за короткое время. Представьте – пожилая женщина, всю жизнь работавшая уборщицей, говорит: «Вчера услышала по радио Баха. Заплакала, потому что поняла, какая это музыка! Я впервые услышала музыку». То есть она, привыкшая к шлягерам и частушкам, смогла оценить классическую музыку. А ведь это тоже путь к Богу. Многие именно во время смертельной болезни впервые задумываются о Боге, просят их крестить. У нас есть молельная комната, отец Георгий Артемьев – настоятель находящегося рядом с хосписом храма апостола Петра – приходит к нам по праздникам, служит, крестит, исповедует и причащает пациентов. Часто к нам приезжает отец Артемий Темиров – главврач епархиальной больницы святой блаженной Ксении Петербургской и настоятель домового больничного храма, освященного также в честь блаженной Ксении. Раньше отец Артемий работал у нас, и создание Елисаветинского сестричества – это и его заслуга. До сих пор, несмотря на занятость, он много помогает нам, тоже крестит, исповедует и причащает желающих.

— А какую психотерапевтическую помощь вы оказываете пациентам?
— Я много занимаюсь нетрадиционной арттерапией. Например, колоколотерапией – нам порой удается снимать болевой синдром колокольным звоном! Или персонифицированной куклотерапией. Для больного кукла – не просто игрушка, это весть из детства. Внутренний ребенок есть в каждом человеке, и он с детской непосредственностью переносит на куклу свой образ врача. Расскажу вам один случай. 23-летняя девушка, узнав от онколога, что она обречена, вернулась домой, легла в постель и стала ждать смерти. Не ела, не пила, ни с кем не разговаривала, родители были в отчаянии. Меня позвали к этой девушке. Я не знал, что ей сказать (обмануть же ее было невозможно), и тут вспомнил, что в портфеле у меня кукла принца. Я протянул ей куклу. «Что это?», – удивилась она. «Я принц Щелкунчик. Узнал о твоем несчастье и пришел послужить тебе», – сказал я. «И ты меня не оставишь?» – с надеждой спросила девушка. «Нет, я всегда буду с тобой», – ответил я, оставил куклу и ушел. Она вскоре умерла, но с этой куклой в руках. Родители рассказывали, что когда она прижимала эту куклу к больным местам, ей становилось легче. Тогда я понял, что это я должен был остаться и вместе с ней до конца перенести ее страдания, но так как я фактически не мог этого сделать, мою роль выполнила кукла. Этот пример помогает понять значимость куклотерапии.

— Она была молодой девушкой, которая относительно недавно играла в куклы. Но неужели кукла может помочь взрослому мужчине?
— При тяжелой болезни может. Я иногда кладу у постелей куклы. Старики вроде бы не обращают внимания, но, когда я через какое-то время пробую забрать их обратно, они не отдают – говорят, это мое. Для человека в страдании, в болезни, в склерозе, с плохим зрением или слухом очень важно присутствие кого-то, пусть даже вымышленного образа, который эмоционально заинтересован в нем. И больной возвращается в свое детство. В детстве именно кукла успокаивает нас при ночных страхах, днем разгоняет скуку. То есть кукла – первая модель друга в жизни человека. Раньше сохраняли семейные куклы, которые передавались от бабушек к внучкам. Поэтому прекрасно, что в тяжелые минуты жизни кукла возвращается к человеку и поддерживает его.

Еще я стараюсь помочь пациентам сказками. Сказки пишу и рассказываю с детства. Я был робким и застенчивым мальчиком, и мои детские фантазии восполняли мне то, что я недополучал из-за своей стеснительности. Так появились первые сказки. А когда стал врачом, начал писать психотерапевтические сказки: пациенты рассказывают мне о своей жизни, болезни, а я их истории литературно обрабатываю и возвращаю им или их родственникам. Такая сказка помогает человеку, с одной стороны, «придумать» себя, реализовать в своих фантазиях какой-то неосуществленный в реальной жизни потенциал, а, с другой стороны, перенести ситуацию в том ключе, в котором ему хочется. Опять же это возвращение в детство. Самый тесный контакт у ребенка с родителями или бабушками-дедушками бывает, когда они ему рассказывают сказку. Многим больным сказка об их жизни помогла смириться и перенести свои страдания.

Также помогает увидеть свой нереализованный потенциал имидж-терапия, которую мы практикуем с родственниками и медперсоналом. Люди переодеваются, подходят к зеркалу, видят себя в новом образе. Мы всегда связываем себя, свою личность с каким-то образом, образ связан с ролью, роль – с сюжетом, а сюжет – с судьбой. Это не фантазия, а жизнь. Многие онкологические больные после успешного лечения меняют одежду, домашний интерьер, то есть отрываются от того стереотипа, который привел их к болезни.

— Многие считают, что причины онкологических болезней в самом человеке. Вы с этим согласны?
— Как психиатр я знаю, что многие психические изменения влияют и на физическое состояние человека. Но анализировать причины заболеваний, тем более искать духовные причины, обвинять человека в болезни я не могу. Причин много, но нам они до конца неизвестны. С точки зрения христианства причина всех наших болезней – грех. Но и многие подвижники тяжело и долго болели, в том числе и раком. Это же не значит, что они накопили грехи. Возможно, они взяли на себя грехи других людей. Так что я бы воздержался от анализа причин онкологических заболеваний. Моя задача – помогать людям их перенести.

Беседовал Леонид ВИНОГРАДОВ