Управление болью во Франции

В последнее время тема обезболивания часто возникает в СМИ. Мы много говорим о неэффективности нашей системы, обеспечивающей обезболивание. Но как это устроено на Западе? О том, как управляют болью во Франции нам рассказал наш французский корреспондент.

«Каждый человек имеет право на лечение для облегчения боли. В любых обстоятельствах боль должна быть диагностирована, предотвращена или облегчена». Статья закона Франции L110-5 CSP. Этим законом в 1995 году во Франции маркируется новый подход к оценке болевого синдрома и к управлению болью. Сначала закон коснулся медицинских, государственных и частных учреждений, позже – социальных и медико-социальных структур.

Стремление и забота эффективнее облегчить боль пациента отразились как в Кодексе здравоохранения, так и в Кодексе медицинской этики фундаментальным правом каждого человека на качественное обслуживание в борьбе с болью.

Государственные программы

Вопросы борьбы с болью как признанные темы общественного государственного значения стали рассматриваться на уровне министерства здравоохранения и вылились в цикл четырехлетних программ по управлению болью. Среди них: исследование боли, разные виды ее лечения, расширение специализированных кадров и обучение персонала адекватному обслуживанию по облегчению боли.

В итоге, повысилось качество знания о самой боли и о способах ее измерения. Открылись «Центры по лечению боли»; сегодня по всей Франции их более 300; а больных, которые воспользовались их услугами, более 300000. Пополнилась государственная программа медицинского обучения боли будущих врачей. Утвердилась необходимость повышения профессиональной квалификации по управлению боли уже состоявшихся врачей. Расширился профиль медицинского персонала (включая медсестер), участвующего в управлении болью. Были созданы общественные организации, работающие в рамках этой темы.

Особо важное место заняли ассоциации «Спарадра», действующая на фронте управления детской болью, и «Педиадол», специализирующаяся в области детской онкологической боли. Обе структуры периодически создают разные виды информационных материалов, действуют в области обучения и поддержки больных детей и их окружения.

Ассоциация «Боль без границ», созданная в 1996 г. по инициативе французских врачей, отличается тем, что ее акции имеют международный охват – Армения, Палестина, Ангола, Камбоджа…

Работа Центров по изучению, измерению, и лечению боли

Наличие Центра по лечению боли обязательно для любого госпиталя и клиники. В основном, персонал Центра состоит из несколько врачей, часто с основной практикой анестезии-реанимации, медсестер, которые прошли добавочное обучение (от 1 до 2 лет) по регулированию боли, а также психолога.

Какая бы ни была острая боль, как правило, по своей инициативе на консультацию в Центр не попадают. Прием назначается по рекомендации лечащего врача больного на основании истории болезни. Пациенты Центра – исключительно больные, которым обычное терапевтическое лечение не помогло и которым из-за отсутствия результатов требуется вмешательство многопрофильной команды специалистов.

Центр берется за лечение не любой боли. Хроническая боль (хронический характер боли определяется ее продолжительностью: от 3-х до 6-ти месяцев) – компетенция Центра, но острая боль, вызванная приступом аппендицита, инфаркта миокарда или переломом руки – компетенция врача общей практики, кардиолога, хирурга или скорой помощи.

Функции Центра: консультация пациентов, приходящих в госпиталь, информационная и практическая поддержка медицинского персонала госпиталя в лечении боли. К примеру, доктор Триол, врач Центра боли при госпитале Антуан Беклер – 400 коек в пригороде Парижа – за 2012 г. проконсультировал 336 пациентов из 550 госпитализированных.

После постановки диагноза Центр предлагает терапию и помогает ее организовать в рамках многопрофильной медицинской помощи с участием разных специалистов (невролог, психиатр, ортопед, и т.д.). Лечение может проходить как в госпитале, так и за его пределами.

Некоторые Центры боли отличаются от других тем, что лечат исключительно один вид боли – либо мигрень, либо соматическую и боль, связанную с психиатрией, либо хроническую боль, связанную с опорно-двигательным аппаратом… Терапевтическая программа, связанная с опорно-двигательным аппаратом, длится в среднем 6 недель. Она содержит: оценку потенциала больного, терапевтический тренинг, физические спортивные мероприятия типа SPA (бальнеотерапия, талассотерапия, водолечение и т.п.), которым сопутствует диететическая и психологическая поддержка, а также поддержка по управлению боли. Цель : восстановить физическую активность пациента и/или вернуть его к профессиональной жизни.

Первый центр помощи при соматической и психической боли

«Страдание тела и души при психиатрических заболеваниях остается по сей день предметом споров. Нередко эта категория больных квалифицируется клиническими наблюдателями „нечувствительной“ и даже „аналгезичной“», – сожалеет доктор-психиатр Сараван, специалист по управлению болью и активный президент общественной организации помощи людям с психическими заболеваниями.

В ответ сложившейся ситуации, в конце 2013 года доктор открыл первый во Франции Центр помощи соматической и психической боли для больных с психическими расстройствами. Специалисты Центра, на основе опыта и собственных исследований, утверждают, что их больные не менее страдают, чем люди с другими заболеваниями, но выражают переживание боли другим образом.

Расшифровка боли позволяет адаптировать лечение. Результаты на лицо. За несколько месяцев существования Центр успел приобрести известность не только по Франции, но и за границей, откуда начало поступать множество обращений за консультацией и лечением больных.

Работу подобных Центров направляет «Комитет по боли». Он ведет оценку результатов по устранению или облегчению боли и предлагает программы для повышения качества работы; он же передает официальные сообщения министерства здравоохранения.

Оценки степени боли

Чтобы правильно выбрать способ купирования боли, важно определить не только природу боли, но и оценить ее степень. Бывает, что у пациентов, вследствие возраста или психического состояния или по какой-либо другой причине, отсутствует возможность словесно выразить степень боли.

Для таких случаев разработаны разные методы измерения, которые опираются на развитие и познавательный уровень пациента. Для совсем маленьких детей разработаны оценочные шкалы, а для более старших – цифровые или визуально аналоговые шкалы. Для детей от рождения до 4 лет существует опросник, который заполняется родителями или теми, кто опекает ребенка. Опросник основан на наблюдениях за поведением ребенка.

Разные методы купирования боли

Метод купирования боли определяется ее природой и степенью. Специалисты рекомендуют сопровождать медикаментозный метод немедикаментозными, выбор которых как для детей, так и для взрослых очень разнообразен.

Медикаментозные методы:
– таблетки (анальгетики);
– инъекции обезболивающего лекарства;
– анальгезия через систему РСА («пациент контролирует анальгетик»), то есть поступление болеутоляющего (морфина или более сильных лекарств «Фантанила» или «Суфантанила») с помощью насосной системы РСА. Поступление лекарства регулируется самим пациентом – как взрослым, так и ребенком под контролем мамы, – если госпитализация на дому. Стоит больному нажать на кнопку, как подается заданное количество обезболивающего лекарства через систему внутривенного вливания;
– анальгезия через устройство, запрограммированное вводить дозу обезболивающего лекарства в определенные промежутки времени, установленные врачом на основе веса и истории болезни больного. Лечебная бригада контролирует и адаптирует дозу и промежутки времени между дозами;
– ингаляция «МЕОРА» – эквимолярная смесь кислорода и закиси азота – применяется под руководством медсестры при краткосрочных диагностических или лечебных процедурах как в госпитале, так и на дому; смесь без запаха, в крови легко растворима и обеспечивает эффект после трех минут ингаляции. Концентрация закиси азота способствует расслаблению, при котором больной остается в сознании и может говорить, но испытывает меньше боли и страха. Эффект, обратимый в течение 5 минут после отключения. Ингаляцию «МЕОРА» часто используют в педиатрии, а доктор Сараван в психиатрии;
– местная анестезия при некоторых диагностических или лечебных процедурах или малой хирургии на небольшой части тела с использованием крема, спрея, геля, или пластыря.

Немедикаментозные методы:
– разные виды гипноза и релаксации, массаж, самомассаж;
– отвлечение через приемы музыкотерапии, арт терапии;
– иглотерапия и аурикулотерапии;
– психологическая и духовная поддержка;
– чрескожная нейростимуляция (TENS: Trans Electrical Nerve Stimulation);
– термотерапия или криотерапия.

Паллиативная помощь и закон Леонети

Во французской юриспруденции понятия эвтаназии нет. В Национальную Ассамблею не раз вносили соответствующие законопроекты, но до сих пор ни один из них не смог преодолеть парламентское вето. При паллиативной помощи, закон (2005г.) депутата Жана Леонети направлен на избежание эвтаназии, а также на предотвращение «агрессивной» т. е. тяжелой и уже безнадежной терапии.

Он дает право пациенту выразить желание не продлевать слишком тяжелое лечение, что нельзя назвать пассивной эвтаназией, считает депутат. В действительности этот закон позволяет приостановить терапевтическое вмешательство и даже прекратить некоторые процедуры, но не может совсем остановить лечение, уточняет Жан Леонети. Отказ от «агрессивной терапии» больной должен выразить в письменном виде и передать их врачу или близкому человеку.