«У нас очень агрессивная система обращения с психпациентами»

Рассказывает создательница проекта «Психоактивно»  Саша Старость.

Саша Старость (псевдоним, который использует Саша в своей деятельности) – профессиональный художник и музыкант, работает переводчиком-синхронистом в сфере психиатрии – переводит с английского выступления англоязычных специалистов, приезжающих в Россию с лекциями.

Психиатрия «большая» и «малая»

– Для человека, который не сталкивался с психиатрией, граница между больными и здоровыми проходит строго по ограде больницы. Как устроена жизнь человека с психиатрическим диагнозом на самом деле?

– Такое впечатление возникает потому, что в России и в Восточной Европе (бывших странах соцблока) людей с психиатрическими диагнозами строго изолировали, а диагнозы скрывали. Практически единственный вариант соприкосновения с психиатрией, который был у советского человека, – увидеть в быту кого-то с тяжёлым бредовым психотическим состоянием, какого-то «сумасшедшего дедушку с нашего двора».

Такой человек кричал на всех, вёл себя странно, но про него обычно никто ничего не объяснял, максимум, говорили детям: «Не общайся с ним, не дразни его!»

Эта система создаёт иллюзию, что все люди с психиатрическими расстройствами – те самые безумные дедушки, а их жизнь – только полное выпадение из социума.

И никто не говорил о том, что «дворовые сумасшедшие» – это, скорее, люди недолеченные, либо плохо леченые, а сама психиатрия делится на две части – «большая» и «малая».

– В чём разница?

– «Большая психиатрия» – это различные эндогенные состояния, которые сопровождают человека с рождения и никак не связаны с влиянием внешней среды. Это шизофрения, расстройства биполярного спектра. В целом, «большая психиатрия» – это всё, что связано с бредом, психозом, «голосами», то, что обычный человек чаще всего представляет под названием «психически больной».

«Малая психиатрия» – это расстройства самого разного генеза – неврозы, фобии, депрессия, биполяр второго типа, в котором не бывает психоза, и колебания от депрессии в манию менее выражены. При этом фобии и депрессия, если их не лечить, так же могут приводить к десоциализации и даже инвалидизации человека.

Ведь проблема в том, что у нас очень много недиагностированных больных.

Я знаю людей, которые из-за представления о психических болезнях исключительно как о психозе, не понимают, что у них многолетняя хроническая депрессия.

В лучшем случае такие люди идут на исповедь, в худшем, поскольку в обществе, кроме прочего, существует ещё и культ успешности, на курсы тайм-менеджмента или личной эффективности. Увы, много наших людей старшего возраста на предложение сходить к психологу очень обидятся, поскольку есть убеждение, что туда ходят только сумасшедшие.

У меня самой 5 лет стоит диагноз «шизоаффективное расстройство». Я четыре раза лежала в психиатрических больницах, в том числе в острых отделениях, куда госпитализируют недобровольно, потому что, когда у вас психоз, сами вы ничего не соображаете.

При этом вне обострений я функционирую нормально – понимаю, что болею, что меня есть какие-то странные состояния, которые наступают периодически, пью таблетки.

Конечно, моя психика слабее, ухудшения у себя я могу спровоцировать алкоголем, перегревом, несоблюдением режима сна. Иногда из-за приступов я не могу ездить в метро – у меня возникает ощущение, будто я нахожусь во временной петле, я начинаю плохо себя вести – кричать и плакать. Но в целом я не отличаюсь от обычного человека.

Впервые к врачу Саша попала в четыре года. Девочка просыпалась среди ночи от приступов клаустрофобии, начинала бегать по квартире, биться об углы, кричать, что солнце никогда не взойдёт.
Анамнез был неясный, – Саша начала говорить очень рано, у неё было много автоматизмов – повторяющихся движений. А проблем с общением или других аутичных черт не было. На первом приёме врач выписал девочке тяжёлый препарат, но мама, почитав инструкцию, не стала давать его ребёнку.
Некоторое время все было хорошо, а в подростковом возрасте начались приступы дереализаций – особых состояний, при которых мир воспринимается как нереальный. Между приступами бывали периоды ремиссий, которые могли длиться по нескольку месяцев.
К студенческому возрасту в обострениях начались приступы агорафобии, в 25 во время очередного приступа появился бред. Сашу госпитализировали в частную клинику и поставили первый диагноз – «шизотипическое расстройство», который потом уточнили.

Неврозы и депрессии – «подарок» цивилизации

– Все чаще можно слышать, что «мир сходит с ума», что количество психиатрических диагнозов растет.

– Проводились исследования, в которых психическую заболеваемость в племенах с традиционным укладом сравнивали с жителями мегаполисов.

Выяснилось, что процент «большой психиатрии» в традиционных обществах и в мегаполисах примерно одинаков, а вот неврозов в племенных сообществах почти не встречается.

То есть, часть «малой психиатрии» – следствие жизни в урбанистическом обществе с большой скученностью, высоким темпом жизни, большим количеством информации и контактов, неэкологичностью пейзажа из окон домов.

В большом городе вы всё время живёте в ситуации непредсказуемости, стресса, давления.

В итоге среди жителей мегаполисов депрессия по частоте встречаемости начинает обгонять сердечно-сосудистые заболевания.

Например, в Японии очень сильна иерархическая система, ценится многодесятилетняя работа в одной корпорации. Как итог: депрессии на фоне переработок и отсутствия неформального общения. Есть чисто японский феномен хикикомори, когда люди просто закрываются у себя дома. Это невротическая реакция на излишнюю иерархичность и зарегламентированность отношений, когда, окончив институт, ты встраиваешься в корпорацию, как винтик в машину.

«У нас нет языка, на котором можно говорить о психзаболевании»

– В последние годы вам заметны изменения в отношении к людям с психическими диагнозами?

– Здесь несколько проблем. Во-первых, у нас нет языка, на котором можно было бы рассказать о психической болезни. Такое состояние для людей – где-то рядом с хоррор-пугалками. И сумасшедшие – это всегда «другие», «они».

Соматические болезни можно примерить на себя и поэтому возникает сочувствие к больному. От психических болезней люди дистанцируются, особенно это касается «большой психиатрии».

С другой стороны, есть вещи, которые сейчас становятся даже популярны. То есть, невротики для обычных людей хотя бы понятны. Неприятие себя, ненависть к своему телу, навязчивые негативные мысли, перепады настроения, – это то, что обычный человек может испытывать, хотя и не в такой сильной степени, как больной.

Переживания же человека в психозе для обычного человека далеки. И идеи о том, что радио разговаривает с кем-то лично и отдаёт приказы, а инопланетяне посылают излучение через воду, у нас относят к категории «странного». Такой человек вызывает страх, он перестаёт восприниматься как человек. При этом очень редко говориться, что те же самые состояния способны испытывать нейротипические люди, просто эти состояния не так гипертрофированы и явно выражены, либо по-другому оцениваются.

«Атеист в психозе вряд ли вообразит себя пророком»

– У психиатров есть правило: «Бред нельзя анализировать». Человек в психозе совсем теряет связь с действительностью?

– То, что мы продуцируем в психозе, связано с нашим опытом, убеждениями и культурным окружением. Например, вероятность того, что атеист в психозе вообразит себя пророком или проповедником, крайне невелика.

Существует некоторое количество культурно обусловленных психотических синдромов.

Современная антропологическая психиатрия изучает, например, чем психоз коренного израильтянина отличается от психоза еврея из русской общины и иудейского эфиопа.

Ещё один миф: человек, который сходит с ума, не замечает, что с ним что-то не так.

Сложно отделить себя от своей бредовой системы, но в той же шизофрении, помимо бреда, есть много других проявлений. Я знаю людей, которые научились критически относиться к голосам. То, что человек отдаляется от общества, уплощение эмоций при шизофрении (бесчувственность), вполне возможно за собой заметить.

Есть представление, что у шизофреника всегда заметен его бред. Но, говоря о «бреде», люди всегда представляют парафренный бред – очевидно нелепую конструкцию, явно не связанную с реальностью.

Но бывает и паранойяльный бред – например, бред ревности. Возможно, жена, в реальности и повода к ревности не подававшая, если муж изводит её подозрениями, задумается, что с ним что-то не так. Но коллеги по работе, которым муж будет рассказывать про измены жены, не заметят бредовой основы его рассказов очень долго.

Как лечить недобровольно, но гуманно

– Но ведь пациент в остром психозе действительно неадекватен. И то, что ему нужно лечиться, он часто не понимает. Значит, действия врачей, против его воли увозящих его в больницу, – верны. А со стороны они кажутся нарушением свободы воли. Как здесь провести границу целесообразности?

– Я всё равно считаю, что у нас очень агрессивная, устаревшая система обращения с пациентами. Например, меня несколько раз возили в больницу в наручниках. У меня действительно был бред, и врачей вызвала моя мама, которая не понимала, что со мной происходит, но она не ожидала, что меня будут госпитализировать так.

Это была первая госпитализация в острое отделение государственной больницы.

Врач сказал маме: «Вы же понимаете, что сейчас будет происходить?» Повернулся к бригаде: «Берём!» Меня «взяли», надели эти наручники. А дальше мама ехала на машине за скорой и всю ночь стояла под окнами больницы.

Я считаю такие действия неадекватными. Эта госпитализация меня жутко напугала, особенно когда я попала в острое отделение и увидела, какие там порядки.

Тебе не дают попрощаться даже с мамой, тебя прилюдно раздевают и надевают какой-то жуткий халат, тебя моют при людях медсёстры.

У тебя отбирают всё, кладут в надзорную палату, где стоит десять кроватей, и оттуда не выпускают следующие семь дней. Выпускают только поесть, но ешь ты в коридоре. Сёстры с тобой разговаривают грубо, врач на другом этаже, и просто так к нему не попасть, на улицу, почитать нельзя, ты должен просто лежать.

Рядом с тобой женщина с алкогольным психозом, которая всё время кричит, перепуганная девочка с попыткой суицида, какая-то старушка – все свалены в кучу. Ты заходишь в туалет и видишь четыре унитаза, не огороженных ничем, и нужно испражняться при людях.

И ты чувствуешь, что ты – вещь, с которой можно сделать всё, что угодно. Разве это – а ты ведь все осознаешь – способствует выздоровлению?

Я думаю, что куча людей, попадая туда, находятся в такой же панике, в какой была я. В дополнение к этому унижают – например, медсестра может спекулировать предметами гигиены и говорить что-то вроде: «А откроешь рот – будешь ходить в памперсе для стариков».

При этом я понимаю, почему они это делают. Эти медсёстры едут из очень далёких подмосковных городов, работают за очень маленькие деньги. У них нет никакого контроля над своей жизнью, и они переносят его на пациентов, для которых они – королевы и могут приказать. Все закрытые системы создают историю переноса контроля, которая и порождает насилие.

Острое отделение государственной клиники – самое страшное место в моей жизни.

Так было в тринадцатой московской больнице, сейчас её объединили с двенадцатой. Я не говорю, что так везде, я стараюсь быть объективной, в Алексеевской, например, – лучше.

– Что, на ваш взгляд, нужно поменять в работе острого отделения?

– В частной клинике я лежала в отдельной палате. Да, там были камеры, потому что меня привезли в психозе, и врачам нужно было понимать, что я делаю в одиночестве. Да, комната не закрывалась, но у меня были мои книжки, я могла слушать плеер, выйти на улицу и погулять по территории.

При этом за мной всё время наблюдали. Как я потом узнала, медсестра, приставленная лично ко мне, всё время ходила посмотреть, куда я пошла на улице, но делала это так, чтобы я её не видела.

Понятно, что это – другие финансы, но и эффективность помощи, если бы она была устроена так, была бы несоизмерима выше.

Лечение – не только в таблетках

– На западе система психопомощи ориентирована на амбулаторное лечение, больница – для самых острых случаев. Что, на ваш взгляд, мешает России пойти по такому же пути?

– В основе амбулаторного лечения – не только принятие необходимых препаратов и контроль за этим психиатра, но и помощь психотерапевта, причем оба специалиста действуют скоординированно. Понимание важности альянса психиатра и психотерапевта постепенно начинает приходить и к нам.

В малой психиатрии тоже существуют очень тяжёлые состояния – например, агорафобия, боязнь открытых пространств – при которой человек не может выходить из дома. Раньше существовало представление, что в таких состояниях помогут только антипсихотики, антидепрессанты.

Сейчас, кроме самых тяжёлых психотических приступов, с пациентом сразу начинает работать психотерапевт. Популярная когнитивно-поведенческая терапия успешно работает даже с такими тяжёлыми болезнями, как шизофрения, с пограничным расстройством, с депрессиями – потому что во всех этих болезнях очень многое завязано на когнитивных искажениях.

Более того, сейчас мы постепенно возвращаемся к теории единого психоза, которая была популярна в XX веке. Она гласит, что психоз на самом деле един, но по-разному преломляется разными болезнями и факторами.

Потом эта теория была отброшена, но в последней МКБ 11 границы между различными болезнями опять размываются – исчезают подгруппы шизофрений, типы биполярных расстройств, и врач начинает больше работать с самой симптоматикой, нежели с названием и ярлыком.

Мне это кажется очень продуктивным подходом. Потому что раньше у некоторых врачей возникало искушение «подогнать пациента под диагноз».

Допустим, у тебя есть одни шизофренические черты, а других нет, но врач хочет поставить тебе какую-то разновидность шизофрении. И он будет задавать множество мелких наводящих на этот диагноз вопросов.

Но гораздо чаще в практике встречаются мозаичные, негомогенные состояния, в которых один приступ может отличаться от другого. Опыт людей с одним и тем же диагнозом может сильно различаться, а проявления болезни – варьироваться по степени тяжести.

Например, моё состояние сложнее диагнозов, прописанных в МКБ, у меня мозаика, в которой есть симптомы психотического круга и шизочерты, но сказать, что это однозначно шизофрения, не получается.

И это – действительно проблема, потому что «подгонка под диагноз» приводит к тому, что человека лечат не от того, что происходит у него в голове, а от картинки в учебнике психиатрии.

Но я читала много советских учебников по психиатрии и прекрасно понимаю, какая картинка меня складывается в голове у психиатра старой школы. Сымитировать ему какой-нибудь шизофренический дефект я могла бы свободно. Сложно разыграть бред, но более простые симптомы – уплощение эмоций, шизофренический дефект, нарушение когнитивной сферы – не так уж и сложно.

Твои таблетки зависят от твоего врача

– Качественная психотерапия возможна в большом городе, а для остальных получается – таблетки?

– Скорее всего – да.

Но идея о том, что человека с психиатрическим диагнозом надо лечить так, чтобы он оставался в обществе, а не всё время валялся в больнице, есть у молодых врачей.

Наши психиатры – неоднородная среда.

Есть врачи старой школы, в принципе не рассматривающие пациентов, особенно с тяжёлыми диагнозами, как людей, способных социализироваться. К больным врачи относятся своеобразно, я это испытала на себе: однажды я пришла на приём с мамой, у меня была сильная депрессия, было трудно говорить, я неохотно отвечала на вопросы.

И при мне врач стал говорить моей маме, что «у девочки шизофренический дефект, и надо срочно получать инвалидность, потому что дальше будет ещё хуже».

Во-первых, это была гипердиагностика, во-вторых, это говорилось при мне в третьем лице так, как будто меня рядом нет. Мне сложно представить врача, который вёл бы себя так же, например, при раковом больном.

От старых врачей я слышала и то, что «новая МКБ – это ересь, сейчас делают по-новому, но мы делаем, как раньше, и мы правы», «сейчас мода на аутизм, но ведь всем понятно, что это – инфантильные психозы». Иногда людям пишут в карту диагнозы, которых сейчас уже нет!

По мнению врачей старой формации, основная цель лечения – купировать состояние больного. Поэтому они прописывают старые «тяжёлые» препараты. С другой стороны, в ПНИ старые препараты могут выписывать потому, что цены на новые и хорошие бывают астрономическими.

Например, однажды я пила нейролептик стоимостью 6000 рублей за упаковку. Конечно, это несравнимо с ценой препаратов при многих других диагнозах, но значительно. А параллельно с нейролептиком ещё назначают антидепрессант и нормотимик. Думаю, по инвалидности препараты выдают попроще, кроме того, выписывая таблетки, врач иногда пытается минимизировать расходы больного.

Лечение таблетками всегда имеет побочные эффекты. И здесь приходится оценивать, насколько эффект от лекарств перевешивает побочки. С другой стороны, масса людей в ПНИ имеет так называемый «нейролептический синдром». У них возникает состояние, очень похожее на шизофренический дефект, но на самом деле это накопившийся эффект от долгого – годами – приёма очень сильных таблеток.

Нейролептический синдром мало исследован. Но бывали случаи, когда снятые с препаратов люди в очень тяжёлом состоянии восстанавливались.

– А хорошие психиатры у нас сегодня есть?

– У нас много хороших молодых психиатров. Они работают и в ПНД, и в частных клиниках, многие сотрудничают с психоактивистами. Есть психиатры, которые одновременно сами – психоактивисты и пытаются реформировать систему ПНИ, понимая, что это – непродуктивный путь. Я думаю, если бы наша система психопомощи не была такой ригидной и коррумпированной, у нас бы давно всё было гораздо лучше.

Фото: Михаил Кончиц