Видео и расшифровка вебинара, который для фондов адресной помощи провел главный врач РЦ «Три сестры» Дмитрий Кухно. Ликбез по проблемам больных с тяжелыми травмами позвоночника

Повреждения головного мозга

При других травмах — конечностей либо позвоночника, личность сохраняется. При повреждении головного мозга личность исчезает в одну секунду – человек попадает в коматозное, вегетативное состояние. Естественно, близкие хотят знать, есть ли надежда на выздоровление. Я больше коснусь медицинского аспекта повреждения головного мозга — и вы поймете, каким образом сможете применять эти знания в своей практике.

Повреждения головного мозга делятся на травматические и нетравматические. Травматические — это закрытая черепно-мозговая травма. Нетравматические — это бескислородные, анаксические, то есть, утопление, повешение, отравление угарным газом. Разница в том, что травматическое повреждение затрагивает лишь некоторые участки головного мозга, а другие остаются сохранными. Поэтому прогноз при травматическом повреждении головного мозга гораздо лучше, чем при нетравматическом. Итак, когда вы знакомитесь с пациентом, обращайте внимание на механизм травмы: это механическое повреждение или оно другой природы?

Что такое «диффузное арсенальное повреждение»

Наш мозг состоит из серого вещества и белого вещества. В белом веществе есть, для наглядности скажем, белые проводки — аксоны, а в сером веществе — клеточки. Так вот аксоны проводят нам информацию туда, в кору. И при травме головного мозга происходит разрыв этой коры. Грубо говоря, кора слетает, как покрышка на автомобильном колесе. Это говорит о тяжести травмы и о длительности реабилитации. В выписках обычно пишут ДАП — «диффузное аксональное повреждение». Клинически на снимках при этом диагнозе можно увидеть кровоизлияние в определенных структурах головного мозга и что масса мозга после черепно-мозговой травмы значительно уменьшена. То есть мозг постепенно усыхает. С этим связаны сложности восстановления личности, восстановления мышления.

Кома, вегетативное состояние, малое сознание

Причина повреждений головного мозга обычно — дорожно-транспортное происшествие больше 50% . Первый пик травмы — в 15-25 лет. Второй пик — в 65-75 лет. Во втором пике, в основном, это падение. То есть, пожилые люди падают. Исход повреждения: человек может быть в коме, в вегетативном состоянии, иметь персистирующий вегетативный статус, малое сознание и выход из малого сознания.

Кома — это состояние больного, когда он не может быть разбужен.  Пациент спит, глаза его закрыты. Но энцефалограмма головного мозга показывает отсутствие цикла бодрствования и сна. Вегетативное состояние: человек открывает глаза, и на энцефалограмме мы можем видеть цикл бодрствования и сна. То есть, это следующий шаг, прогресс выздоровления.

Если вегетативный статус больше одного месяца, то мы говорим уже об устойчивым персестирующем вегетативном статусе. Если же более трех месяцев, то здесь диагноз — перманентный вегетативный статус. Перманентный — значит, постоянный, то есть, шансов вернуться к ясному сознанию не очень много. И наконец есть малое сознание, то есть, состояние с признаками целевого поведения. Вы просите двинуть пальцем, и человек выполняет движение. Выход из малого сознания — когда пациент уже способен к коммуникации, может отвечать на ваши вопросы.

Оценка у кровати

Когда вы получаете выписку или другую информацию о пациенте с черепно-мозговой травмой, смотрите, пожалуйста, что произошло с ним, когда он поступил в больницу. Обычно нейрохирурги пишут «счет по шкале Глазго». Это простая шкала, но она очень хорошо изучена, и она дает нам понимание прогноза, что будет с пациентом.

Обычно это «глазго кома». Шкала — 3-4, менее 8 баллов по шкале. Если менее 8 баллов, пациент поступил в бессознательном состоянии, в коматозном состоянии. Чем ниже результат, тем глубже кома. Поэтому, если пациент поступает в течение 24 часов, по шкале Глазго у него счет 3 или 4 — в 87% случаев заканчивается это смертью; 8-10 — хороший прогноз у 68%; 11 — средний, хороший прогноз у 87%. То есть, вы смотрите шкалу Глазго — шкала Глазго — 10 поступил, то есть, уже как бы понимаем, что прогноз более-менее позитивный у этого пациента должен быть.

Моторный ответ Глазго — это позиция человека в момент поступления в больницу. Если руки приведены — шкала 3. Когда руки отведены — хуже, это шкала 2. Медицинский факт — если человек лежит, руки приведены, потом они начинают у него расходиться, это обычно идет перед вклинением головного мозга, и следующее — смерть. Ну, это в реанимации, обычно, когда идет оценка статуса пациента.

Прогностические инструменты

Смотрим еще раз, как я говорил, на тяжесть по шкале Глазго, на длительность бессознательного состояния и на длительность посттравматической амнезии. Посттравматическая амнезия — это сколько времени человек забыл до того случая, что с ним произошло. У меня был пациент, который говорил — первое, что я помню, это — захожу в бар на Новый год, и второе, что я помню — это выхожу летом из больницы. Прогноз, естественно, на восстановление лучше, если человек не помнит один день или неделю.

Важно сгруппировать все эти предикторы черепно-мозговой травмы. Если шкала Глазго 7 или выше — это позитивный результат, позитивный прогноз. Возраст младше 40 лет — также позитивный прогноз. Смотрится компьютерный томограф, описание исследования компьютерного томографа. Если там все нормально, то есть, никаких кровотечений — это позитивный прогноз. Неврологический осмотр — зрачки, моторный ответ. Это дает определенное понимание, насколько пациент в течение, скажем, первого года выйдет из вегетативного или коматозного состояния.

Для оценки больного в вегетативном или в коматозном состоянии используется шкала Ранчос Лос Амигос. Она помогает оценить прогресс — скажем, месяц до реабилитации, месяц после реабилитации.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и нетравматическое повреждение головного мозга

Если человек находится без сознания в течение одного месяца, то шанс на хорошее выздоровление у ЧМТ гораздо выше, чем у нетравматического повреждения головного мозга. Три месяца, также если вы видите хорошее выздоровление — инвалидность 16%, а нетравматическое повреждение головного мозга — 1%. То есть, уже практически никто не выздоравливает. И без сознания 6 и более месяцев, то есть, в коматозном состоянии, черепно-мозговая травма, могут выздороветь, хорошее выздоровление — 4%, нетравматическое повреждение — 0%. Также перейти в группу глубокой инвалидности тоже — 0%.

Если травма черепно-мозговая, то есть травматическое повреждение головного мозга, то после 12 месяцев без сознания или в вегетативном состоянии минимальный шанс вернуться в сознание. Коматозного пациента без сознания мы пытаемся вернуть в сознание, что-то делаем в течение года, реабилитируем. После года шансы очень малы, поэтому здесь уже включаются хосписная служба.

При нетравматическом повреждении головного мозга — утопление, аноксическое повреждение, постреанимационная болезнь — три месяца. То есть, если через три месяца он не пришел в себя, то мы делаем заключение, что шансов прийти в сознание у человека почти нет. Однако нужно держать в уме исследование, что, если человек не вернулся в сознание после 12 месяцев, есть около 14%, что он все-таки вернется в сознание в течение жизни. Хотя, помните Ариэля Шарона, он пробыл в коме семь лет и ничего не случилось. Поэтому после года нахождения в коме обычно шанс очень маленький.

На что обращать внимание при прогнозе

Как мы уже говорили, глубина в коме в первые 24 часа после травмы. Смотрите, как привезли человека в больницу, какая у него была глубина комы, опять же смотрим на Глазго. Травматическое повреждение после 12 месяцев — прогноз отрицательный, нетравматическое — после 3 месяцев. Возраст 40 лет: ну, опять же, посттравматическая потеря памяти в течение двух недель, это кто выжил. То есть, вот эти ваши три вещи: счет Глазго на входе — как мы поступим с человеком, травматическое это повреждение или нетравматическое и длина бессознательного состояния. Если он у вас больше трех месяцев и это нетравматическое повреждение, то прогноз неблагоприятный. Если мы говорим о травматическом повреждении, то мы говорим о сроке в 12 месяцев.

Спиной мозг. Также мы очень часто имеем пациентов, и спрашивают нас об оценке, о прогнозе реабилитации пациентов с травмой спинного мозга. Средний возраст — это молодая травма. Средний возраст — 32 года. Самый частый возраст — 19 лет. Мужчины/женщины — 4/1. В ДТП — 38%. Следующее идет огнестрельное ранение, далее падение, спорт, отдых, и так далее. Как мы уже сказали, это молодая травма, поэтому она очень драматична, человеку жить с этим всю жизнь.

Типы повреждения

Их можно разделить по глубине пересечения мозга. Это полная, неполная, четыре конечности повреждено — это тетраплегия, две конечности — это параплегия. Есть шейное повреждение, есть грудное повреждение, есть позвоночное повреждение и, соответственно этому, дефицит конечности.

По типу повреждения.  Неполное — это когда часть спинного мозга остается целой, повреждение на уровне шеи, но ниже мышцы работают и имеют чувствительность.

Картинка «анатомия спинного мозга»

Спинной мозг отправляет информацию со всего нашего тела в головной мозг. Внутри он устроен так. Голубенький — это наша чувствительность, приносящая в головной мозг, ну, грубо говоря, провода, пути. А красным цветом — это из головного мозга. То есть, мы отдаем приказ, например, двинуть рукой, и этот приказ поступает по вот этим путям. Когда спинной мозг повреждается — будь это травма или инсульт спинного мозга, то есть, нарушение кровообращения, — повреждаются вот эти тракты. И, соответственно, поэтому мы наблюдаем дефицит — слабеет чувствительность, мы не ощущаем тепло, холод, либо же не можем пошевелить конечностями. Есть синдромы повреждения. Это краткое повреждение спинного мозга, то есть, либо его половина повреждается, либо же передняя часть, либо же задняя часть, либо же центральная часть. Причина может быть инфекционной природы, опять же нарушение кровоснабжения либо же травматическая. Обычно это нанесение травмы холодным оружием, когда половина спинного мозга пересекается.

Оценочные шкалы

Для оценки используется так называемая шкала Франкеля. Если написано по шкале Франкеля «А»-полное пересечение — это плохой прогноз. Если неполное пересечение — это может быть даже полное восстановление. То есть мы смотрим сразу, полное или неполное.

FIM — это функциональный уровень. Если по шкале Френкеля мы говорим о двигательной активности, о чувствительности, то шкала функциональной активности говорит, что человек в состоянии делать. Как мы уже говорили, все травмы расписаны — что может делать шейная травма, что может делать грудная травма. Поэтому мы оцениваем у пациента уровень травмы и говорим — вы должны делать вот это. Если он этого не делает, то мы, наша реабилитация направлена на подведение к этому уровню. Есть MMT, как мы называем — это определение моторного уровня — мускульный, «made manual test», то есть кистевой тест мы используем. И шкала Ashworth – для оценки спастичности. Эти медицинские термины вы встретите в выписке – чтобы понимать, о чем речь.

Шкала ASIA помогает определеить неврологический уровень повреждения — полный он, неполный, и —  мониторить прогресс. С этим вы тоже можете столкнуться в выписках пациента. Слева — это у нас мускульная часть, моторная, ну, то есть, насколько человек двигательно в дефиците либо восстанавливается справа сенсорная чувствительность.

Функциональный прогноз

Это наша основа. Даже человек с ограниченной двигательной активностью функционально может быть достаточно самостоятельным. Даже намного самостоятельней, как у нас один доктор-реабилитолог пошутил: «Многие люди с дефицитом двух конечностей добиваются гораздо большего в жизни, чем люди с четырьмя». Для этого надо иметь мотивацию. И этот функциональный FIM, значит, мы оцениваем. Он состоит из самоухода, перемещения, подвижности тазовых органов, коммуникации и  социальной интеграции. То есть, те вещи, из которых состоит наша жизнь.

Время восстановления. Вот это очень важный такой слайд. Если вы увидите слева, вот эта вот цифра, так сказать, «point year an your laster» — сколько  восстанавливается вот этих единичек на вот этой INJURY шкале за год. Чтобы, скажем, не путать вас, вы видите вот время, которое произошло со времени повреждения — месяцы. И вот цифра «9», вы видите, все графики здесь останавливаются на этой «девятке». Это девять месяцев, это полная параплегия, неполная параплегия, полная тетраплегия и неполная тетраплегия. То есть, за девять месяцев происходит основное восстановление. Дальше восстановление — да, происходит, но уже в более вариабельном моменте, то есть, у каждого индивидуально и не так явно. Поэтому мы острую травму спинальную стараемся реабилитировать сразу же после госпиталя, как он только может быть отправлен в реабилитационный центр, будет медицински стабилен. Это очень важный слайд.

Статистика

Ну, опять же, статистика у нас — это уровень «С5» шеи. К сожалению, там у нас спинной мозг утолщен, и когда человек двигается, что-то с ним происходит, чаще всего там он травмируется. И «С5» уровень — это наш бицепс. Все, что ниже, если пересечено, это трицепс «С7», ниже, ниже, то есть, у человека есть только бицепсы, в этом и драматизм. Поэтому мы всегда смотрим, может, это неполное пересечение, может это трицепс присоединится. Если присоединится трицепс, он сможет толкать кресло-коляску, сможет быть самостоятельным — это очень важно. Поэтому, мы на это смотрим очень внимательно.

К сожалению, прогнозы, если вы посмотрите, эти 96 полных — «А» («эй») это по шкале Рефери — остаются полными через один месяц после травмы, моторной и сенсорной. То есть, 4% — поздняя конвертация, то есть, становятся неполными… То есть, скажем так — если есть полное повреждение, то шанс восстановиться, что он превратится в неполное, небольшой. Вот. Поэтому, вот так. Что такое полное повреждение? Нарушена связь головного мозга со спинным до конца, то есть это пробуется в районе, взять, ануса. Если там нету чувствительности, нету ничего по истечении, скажем, трех месяцев, то мы говорим о полной травме.