В октябре 2019 г. Минздрав официально опубликовал приказ, в соответствии с которым дети, достигшие двух лет, будут проходить скрининг на наличие нарушений психического развития. Проводиться он будет путем анкетирования родителей. Предполагается, что им придется ответить на вопросы теста, и скорее всего речь будет идти о выявлении аутизма, считают эксперты.
«В целом это хорошая новость, – уверены в ассоциации «Аутизм – регионы». – Раннее выявление рисков РАС, ранняя диагностика и раннее вмешательство очень важно для детей с диагнозом аутизм». В ассоциации надеются, что для скрининга в России будут использованы современные научно обоснованные подходы. В частности, там считают необходимым использовать такие инструменты, как международно признанный тест на выявление расстройств аутистического спектра M-CHAT-R. Ассоциация направила в Минздрав письмо с просьбой ответить на вопрос о выборе инструментов скрининга.
«Принятое решение о проведении скрининга для выявления, что очень важно, группы риска возникновения нарушений психического развития, в том числе и аутизма, следует считать значительным прогрессом в сфере организации системы ранней помощи», – рассказала Милосердию.ru психиатр, д.м.н. Наталия Устинова.
– Большинство экспертов, с которыми мы обсуждали этот вопрос, предполагают, что будет использоваться M-CHAT, один из наиболее известных и хорошо зарекомендовавших себя опросников – продолжает врач. – Бланк опросника заполняется одним из родителей. На осмотр к психиатру ребенок будет направляться только в случае соответствия результатов скрининга критериям группы риска.
До настоящего времени, в соответствии с порядком профилактических осмотров, к психиатру должны были попадать все дети двухлетнего возраста. Однако родители неохотно обращались к психиатру из опасений стигматизации ребенка.
В новых условиях, когда скрининг будет применяться на уровне участковой педиатрической службы, необходимую помощь ребенок может получить значительно раньше.
Думаю, несмотря на все возможные трудности, это нововведение поддержит и врачебное, и родительское сообщество.
– Тест ориентирован на выявление именно аутизма, или и других заболеваний?
– Если речь идет о M-CHAT, да, он нацелен на расстройства аутистического спектра.
В принципе выявление нарушений нервно-психического развития входит в функции участкового педиатра. В приказе минздравсоцразвития «Об организации деятельности врача-педиатра участкового» указывается, что участковый педиатр проводит динамическое медицинское наблюдение не только за физическим, но и нервно-психическим развитием детей.
Однако в реальной практике этого не происходит из-за особенностей проявлений нарушений развития в раннем возрасте, требующих специальной подготовки врача, поэтому на каком-то этапе эта функция была практически утрачена. Сейчас мы видим попытку ее восстановления.
– В опросниках будут вопросы о том, употребляют ли родители алкоголь, были ли в семье случаи психических болезней, и т.п? Если да, где гарантия, что родители захотят отвечать на них объективно, предоставлять информацию, которая потом может попасть в какие-то контролирующие службы?
– Если речь идет об опроснике M-CHAT, таких вопросов там нет. Это структурированный опросник, где отражены, прежде всего, характеристики развития самого ребенка: смотрит ли в глаза, использует ли указательные жесты, играет ли в определенные игры…
Показатели развития ребенка, навыки, которые должны у него быть сформированы к двум годам, оцениваются без связи с возможным употребления родителями алкоголя или какими-то другими неблагоприятными социальными факторами.
Для того, чтобы родители правдиво отвечали на вопросы, необходимо их должным образом информировать о целях проводимого обследования, о дополнительных возможностях ранней помощи, и о том, как она, в случае необходимости, будет организована.
– На что надо обращать внимание родителям, с какого возраста?
– Важно, что нарушения нейроразвития могут обнаруживаться, например, при некоторых, так называемых, редких заболеваниях. Если ребенок не пытается разговаривать, не реагирует должным образом на происходящее вокруг него, не коммуницирует совсем или взаимодействует с окружающими каким-то особым образом, занят однообразной игрой или производит стереотипные, одни и те же действия – это может быть не только проявлением РАС, но и наследственного заболевания, связанного с нарушениями обмена веществ или другой патологией.
Поэтому важно, чтобы в систему раннего выявления нарушений нейроразвития была вовлечена педиатрическая служба.
– Но до сих пор приходится слышать жалобы родителей, что во многих регионах, несмотря на разъяснения минздрава, врачи не признают существования РАС, ставят шизофрению всем детям, попавшим к ним на осмотр с их симптомами, прописывают нейролептики. Что-то в этой области изменилось?
– Ситуация меняется, хотя она различная в разных регионах. Там, где активно действуют родительские организации, фонды, НКО, где обеспечивается должная информированность и диагностическая настороженность, указанные проблемы встречаются реже.
– Можно ли рекомендовать родителям для страховки обращаться в местные профильные НКО?
– Конечно. Это сейчас основной способ для тех, кто опасается некорректной диагностики и добивается права на соответствующее образование для своего ребенка.
– Как будет выглядеть работа с родителями, если тест даст основания для беспокойства? Им позвонят из поликлиники, вызовут к психиатру?
– Надеюсь, это будет осуществляться в рамках врачебного приема. Педиатр сообщит родителям о риске нарушений в развитии их ребенка, предоставит полную информацию о том, как им дальше действовать, какую помощь они могут получить и где.
– Этот скрининг будет добровольным?
– Все медицинские обследования у нас добровольные. Есть риск, что из-за опасений родителей возможны отказы от участия в скрининге. Но нужно разъяснять, не угрожать, а объяснять, что в случае выявления проблем семья получит необходимую помощь. Что сейчас ребенку с нарушениями развития необходимо установление диагноза, чтобы он смог получить необходимый ему набор образовательных услуг. Уже начиная с детского сада – это конкретные меры поддержки.
Необходимо широкое распространение информации о скрининге, о РАС с использованием возможностей федеральных телеканалов и СМИ.
Защита прав своих пациентов – первостепенная задача каждого врача. Если с проведением скрининга будут связаны какие-то злоупотребления, и психиатры, и педиатры, все профессиональное сообщество должно активно противодействовать этому. Только так возможно завоевать и сохранить доверие семей наших пациентов.
Ожидаемое решение
«Это ожидаемое решение», – прокомментировала внедрение минздравом психиатрического скрининга двухлетних детей президент Центра проблем аутизма Екатерина Мень.
– Еще в 2015 году, будучи членом общественного совета при минздраве РФ я с медицинскими экспертами ЦПА представляли концепцию медицинской помощи детям с РАС, где заявили необходимость выделения категории «группа риска по РАС и нарушениям нейроразвития» – продолжает Екатерина.
– Для нас было принципиально обозначить категорию, которая еще «не с диагнозом», но уже нуждается во вмешательствах. Потом было поручение Голодец минздраву это сделать, и было принято решение внести изменения в приказ о профилактических осмотрах детей.
Сейчас, помимо психиатра для двухлеток, внесено аудиологическое обследование в 2 месяца и эндокринолог в 6 лет, что тоже важно для нашей категории детей.
Хочу уточнить, что скрининг посредством опросника будет проводиться в два этапа: сперва педиатром, и только в случае тревожных звонков педиатр направит семью к детскому психиатру.
Это правильно, с одной стороны, не страшно для родителей (они боятся психиатров), с другой – это означает ответственность врачей за внимание к развитию ребенка, а не полный ее перенос на головы несведущих родителей.
Как я понимаю, опросник будет отражать апелляцию к разного рода нарушениям и охватывать широкую область возможных расстройств.
Хорошо известные тесты CARS и M-CHAT относятся к раннему скринингу именно аутизма. Эти тесты давно существуют на русском, сами родители перевели эти опросники еще в 2007 году, и они есть в разных редакциях в интернете на самых разных ресурсах.
Однако свежее исследование, опубликованное в международном журнале «Педиатрия» в сентябре этого года, показало, что скрининг M-CHAT не столь эффективен, и выявляет только 40% детей из тех, у кого реально будет диагностирован аутизм. Особенно M-CHAT неточен для девочек.
Но это никак не отменяет ценности раннего скрининга. Педиатры могут рекомендовать родителям, чьи данные при официальном опросе будут указывать на риски, обратиться к открытым тестам для самопроверки более дифференцированного нарушения. Педиатры у нас не ставят диагнозы из психоневрологической нозологической группы, поэтому у них нет мотива углубляться в дифференциацию.
А вот от врачей-психиатров уже хотелось бы ожидать более точной диагностики и, главное, назначения тех научно-доказательных методов вмешательства, которые точно имеют эффект и максимально безопасны. Это вызовет доверие родителей ко всей системе. Однако и тут надо оговориться, в стране такого количества, которое бы отвечало масштабам задачи, именно детских психиатров пока нет.
