В этой колонке я попробую написать свою программу профилактики суицида, опираясь на исследования его причин и механизмов.
Теперь я хочу рассказать немного о практике. В прежних колонках я говорил о хорошей науке и о роли психиатров, говорил о том, как может быть устроена плохая система и как она может тратить деньги государства, давая мало пользы конкретным людям и обществу. В этой я хочу рассказать о том, что такое хорошая система и как она может помогать обществу в ее проблемах.
Медицина и социальная система оперируют статистикой как одним из показателей качества своей работы. Мы измеряем уровень смертности и уровень заболеваемости, распространенность болезней, среднюю длительность жизни и многое другое. Мы сравниваем эти показатели с показателями других стран и имеем возможность понять, есть ли у нас еще область, которую можно улучшить, есть ли еще какие-то показатели, которые можно изменить в лучшую сторону. Конечно, не все эти показатели прямо связаны с работой медицинской системы – некоторые могут отражать общий уровень жизни, качество питания, экологию – что-то такое на что работа врачей как будто бы прямо не влияет, но, так или иначе, задача медицинской системы соотноситься с различными показателями для того, чтобы лучше отвечать на запросы общества.
Один из показателей мимо которых я лично пройти не могу – уровень самоубийств среди российских детей и подростков.
Чуть больше года назад уполномоченный при Президенте по правам ребенка Павел Астахов так прокомментировал ситуацию с детскими и подростковыми суицидами в России: «Это уже не эпидемия самоубийств, а государственная трагедия». Если сравнивать с другими странами Европы, Россия находится на первом месте по подростковым суицидам – около 3-4 из 100 тысяч детей в возрасте 10-14 лет кончали жизнь самоубийством и 19-20 подростков из 100 тысяч. Это несколько тысяч человек в год, количество, которым можно было бы наполнить пару-тройку крупных школ.
Астахов не только привлек внимание к проблеме, он заявил, что этой проблемой нужно заниматься, что такой уровень смертности от суицидов недопустим и что-то нужно сделать, давал поручения министерствам здравоохранения и образования срочно создать программы направленные на борьбу с самоубийствами. Все это произошло на фоне огромного всплеска интереса СМИ к этой проблеме, все написали у себя статьи и… как-то дело сошло на нет.
Скажу честно, я не знаю, были ли разработаны программы и были ли они где-то внедрены. В Москве влияние этих программ, их работа незаметны, не только по результатам, но и собственно вообще по какой-либо активности. Я помню, что когда вся эта тема обсуждалась, возникали самые разные предложения по поводу того, что можно было бы сделать – от введения должности суицидологов до развития школьных служб примирения, от запрета доступа к интернету до ограничений освещения этой проблемы в СМИ. Казалось, что мало кто понимает, что на самом деле нужно делать, многие комментарии от специалистов содержали противоречащие друг другу высказывания, а предложения были или слишком общими или какими-то невыполнимыми.
В этой колонке я попробую написать свою программу. Я не буду опираться на то, что думаю я сам, а буду стараться опираться на исследования в этой области, исследования причин и механизмов суицида.
Начнем с того, что введем особенный термин – суицидальный процесс. Суицидальный процесс – это процесс взаимодействия человека с различными факторами среды, который заключается в появлении суицидальных мыслей, смене суицидальных мыслей на суицидальные намерения, суицидальных намерений на суицидальные попытки и собственно законченные суицидальные акты. Иными словами, суицидальный процесс – это процесс выращивания у человека желания покончить с собой от простого ощущения неудовлетворенности своим существованием до конкретного плана и действий по лишению себя жизни. Важно сказать, что на каком-то из этапов этого суицидального процесса мог находиться каждый человек. Дети, подростки, взрослые люди нередко думают о том, что жить сложно и, может даже о том, чтобы эту жизнь как-то прекратить («вот бы заснуть и не проснуться»), но крайне мало кто все же продолжает двигаться по этому пути от случайных мыслей к действию. Что же двигает человека по этому пути?
Давайте начнем с конца. Чтобы что-то сделать с собой, если уже очень хочется, нужно средство, нужен способ. В зависимости от страны и культуру способы эти разные, способы определяются тем, что доступно из смертельных вещей. В США, например, значительная часть самоубийств (в том числе и у подростков) совершается при помощи огнестрельного оружия – оно там доступно, его много. В странах, где много сельского хозяйства (например, в Китае и Индии) часто прибегают к использованию токсических пестицидов. Почему важно это знать? Потому что это один простейший путь к профилактике. Ограничить доступ к средству, ограничить его распространённость и, вероятно, уровень суицидов уменьшиться. Так сделали, к примеру, в Англии, уменьшив количество таблеток, которые можно купить, определенного (очень распространённого и безрецептурного) обезболивающего средства, часто используемого при самоубийствах подростками, так сделали в некоторых странах Азии, введя жесткий контроль за распространением пестицидов. Все это привело к некоторому снижению частоты самоубийств. Конечно, это не может являться единственной мерой, но все же если сделать способ завершить свою жизнь чуть сложнее, то это наверняка сделает так, что какой-то процент людей остановиться. Что у нас с этим в России? У детей и подростков почти нет огнестрельного оружия и поэтому этот способ довольно редкий. В России дети часто кончают с собой прыгая с крыш и вешаясь, и если со вторым мало что можно сделать, то вот первое как раз это что-то, что можно изменить. Чердаки, крыши, общие балконы в высотных домах должны быть заперты и недоступны для детей, за этим обязаны следить обслуживающие компании. Конечно, есть окна и у квартир, есть веревки и все остальное, но все же дома это будет сделать чуточку труднее, дома могут быть люди, кто-то может увидеть, остановить, а вот на крыше нет никого. Итак, вот простой первый пункт профилактики самоубийств – ограничение доступа к средству. Да, не все мы можем ограничить, но вот это как раз вполне (кстати, так можно снизить количество несчастных случаев по неосторожности тоже, когда дети просто гуляют и играют там где опасно).
Продолжим двигаться от конца. Суициды – это попытка решить проблемы, которые в данный момент человек считает неразрешимыми, это последний выбор человека, который думает что попробовал уже все или не верит в то, что что-то изменить возможно. Исследуя истории людей, предпринимавших суицидальные попытки, мы можем обнаружить, что подавляющее большинство из них пытались рассказать о своих планах другим людям, поделиться тем, что их мучает, попросить о помощи. Значительная часть людей считали, что они не получили реальной поддержки, что их не выслушали и не поддержали. С детьми и подростками происходит то же самое. Редко когда суицидальные планы вынашиваются в полной секретности, незаметно для окружающих, наоборот, часто дети говорят об этом, рассказывают или расспрашивают окружающих. И очень часто их не принимают всерьез, причем часто делают это именно сверстники, друзья. И вот еще один способ профилактики самоубийств – говорить об этом с детьми, причем говорить не про то, что это плохо (кто бы сомневался), а про то, как распознать человека, готовящегося к суициду, про то, что тот, кто говорит о самоубийстве нуждается в помощи и нельзя это игнорировать, про то, к кому можно пойти и кому рассказать о том, что друг говорит странные и опасные вещи, где от этого не отмахнуться, где не навредят другу, а найдут способ помочь. Такие программы обучения существуют (например, программа Signs of Suicide), существуют простые и доступные книжки для детей и подростков о том, как распознать признаки надвигающегося суицида у друга, как и что стоит говорить человеку, который рассказывает о желании умереть, и эти программы можно было бы внедрять и проводить прямо сейчас! И что самое важное – это программы работают. Они не решают проблему самоубийств целиком, но опять же еще немного меньше детей совершают необратимые поступки.
Дальше. Для того, чтобы задуматься о самоубийстве, для того, чтобы рассказать своим друзьям о своих страшных планах, нужно чувствовать себя плохо, чувствовать себя несчастным, а жизнь бессмысленной. Есть специфическое расстройство, которому подвержены и дети, и подростки, и взрослые, которое как раз проявляется в том, что человек постоянно чувствует себя несчастным, это расстройство называется депрессией. У депрессии ест много причин, необязательно это какие-то внешние причины, неудачи или плохое отношение, но вне зависимости от причин – это серьезный фактор риска по суицидам, люди имеющие депрессию совершают самоубийства во много-много раз чаще, чем кто-либо еще. Когда мы говорим об этом факторе риска, мы подходим к большой системной проблеме, которую мы имеем в России и которую я описывал до этого – та система, которая должна заниматься депрессиями у детей, медицинская система, неэффективно устроена, плохо работает, хотя и поедает значительные ресурсы. Я не буду вдаваться в подробности, скажу лишь кратко, что российским врачам не хватает навыков для того, чтобы распознавать, эффективно лечить и контролировать депрессию у детей, в России очень мало доступной немедикаментозной помощи детям с депрессией, психотерапии, во многих городах ее почти нет вообще. Кроме этого, такая серьезная проблема как депрессия у детей и подростков незнакома ни родителям, ни учителям. Они не умеют распознавать ее симптомы, не считают эту проблему серьезной, склонны объяснять внезапно изменившееся поведение их детей, снижение успеваемости, прогулы чем угодно, но только не депрессией, часто еще сильнее закручивая гайки и вгоняя в еще большое отчаяние больных детей. Что здесь можно делать? Есть очень общий ответ – можно и нужно развивать систему, в которой лечат депрессию у детей, открывать доступные центры, улучшать качество образования врачей-психиатров, рассказывать педиатрам о симптомах депрессии у детей и подростков (чаще всего к ним обращаются с телесными проявлениями депрессиями, например, головными болями или приступами паники). Есть еще один ответ, более конкретный – про депрессию нужно рассказывать учителям и родителям, рассказывать о ее симптомах и распространенности и важности проблемы. Это делается на каждом шагу с другими заболеваниями (например, на каждой пачке сигарет написано об опасности курения и риске рака легких), это же нужно делать с депрессией. И опять же – наличие хороших центров, наличие понимающих родителей и учителей не решит проблему суицидов у детей целиком, но еще немножко снизит количество детей, уходящих из жизни.
Еще много можно сделать, а объем колонки не резиновый, так что про все рассказать не получится. Скажу лишь тезисно о двух вещах еще. Многие дети, совершающие самоубийство испытывали на себе травлю со стороны сверстников в школе. Нельзя сказать, что травля в их ситуации была единственной причиной самоубийства, все было, конечно, сложнее, но точно совершенно, она поспособствовала тому, чтобы расстаться с жизнью – человек чувствовал себя несчастным, одиноким, ему не было с кем поговорить, возможно, он даже винил себя в чем-то, в чем его несправедливо обвиняли сверстники. Какое отношение это имеет к нашей стране? В России, на первый взгляд, вообще как будто нет травли в школе. Никто про это не говорит, никто не рассказывает, никто этим не озабочен. Но травля в России распространена не меньше (а может и больше), чем в любой другой стране, где про это говорят. В России нет программ, преодолевающих травлю в школе, учителя и родители ничего про это не знают или оперируют мифами («все дети через это должны пройти, это сделает сильнее», хотя, на самом деле, травля унижает и разрушает человека), а тогда когда чего-то знают испытывают огромную нехватку в методах, которыми можно было бы с травлей справляться. Хорошая федеральная или областная программа по преодолению травли в школах («хорошая» значит такая, которая основана на исследованиях и эффективная, а не выдуманная не пойми откуда) поможет еще немножко снизить уровень самоубийств.
Подходим к самому началу суицидального процесса, тому моменту, в котором у ребенка еще только зарождается чувство собственной ущербности, неполноценности, убогости и бессмысленности своей жизни. Что может заставить ребенка чувствовать себя так? Из-за чего ребенок может постоянно слышать критику в свой адрес? Есть такое явление – синдром дефицита внимания и гиперактивности. Это самое распространённое расстройство детского возраста, диагностируемое у 1-3% школьников. СДВГ – это расстройство самоконтроля, управления собственным поведением, дети с СДВГ не умеют сдерживать себя, очень активные, с трудом сосредотачиваются долго на какой-то сложной деятельности. Именно эти дети имеют огромный риск того, что они будут не успевать в школе, будут постоянно получать критику, детей с СДВГ гораздо чаще наказывают их родители (но это не причина, это следствие СДВГ), они часто имеют гораздо меньше друзей, чем их сверстники (и, кстати, гораздо чаще являются объектом травли). Пока разные психологи, врачи, родители и обыватели спорят о том, есть ли это расстройство или нет, как его называть, и стоит ли называть как-то вообще, каждый день дети с СДВГ мучаются в школе и дома от того, что их несправедливо оценивают, излишне критикуют, наказывают, даже бьют. В России нет фактически никакой помощи детям с СДВГ: ни учителя, ни родители ничего не знают об этом, нет специальной методической литературы для учителей и школ по тому, как обучать ребенка с СДВГ, нет дополнительного финансирования и поддержки обучения ребенка с СДВГ (а это огромный, колоссальный труд). Школа для такого ребенка это почти ад, они вылетают из школ, сидят на задних партах, считаются «конченными», «неудачными», «хулиганами»… И опять же нельзя сказать, что если у ребенка есть СДВГ, он обязательно покончит с собой, нет. Скорее всего, он никогда этого сделает, но риск задуматься, встать на этот суицидальный путь у него гораздо выше, чем у ребенка без таких проблем. Профилактика самоубийств в этом случае – это создание настоящей системы помощи детям с СДВГ, большой образовательной программы для учителей, увеличение доступности нормального лечения (единственное зарегистрированное в России лекарство снижающее симптомы СДВГ стоит около 4-5 тысяч в месяц, а использовать его нужно на протяжении всего учебного года).
Я мог бы продолжать и дальше, но уже пора заканчивать. Единственное, что я хочу сказать напоследок, профилактика самоубийств – это не только и столько профилактика суицидальных действий, чего-то, что люди делают в самом конце. Профилактика самоубийств – это интенсивная работа с группами риска, помощь им – людям с СДВГ, детям с депрессией, людям, которых травят в школе, детям, которые подвергаются телесному или сексуальному насилию (это очень мощный фактор риска по суицидам!). Вместе с со снижением количества самоубийств, это приведет и к снижению преступности, снижению школьной неуспешности, побегов из дома, наркомании, алкоголизма у детей и так далее. Реальная профилактика самоубийств заключается в том, чтобы сделать жизнь в государстве, в обществе немного проще для тех, кому жить сложно, для тех, кто находится в беде.
