Православный взгляд на вакцино-профилактику

Прошлым летом на Милосердии.ru было опубликовано выступление известного борца с повальной вакцинацией Галины ЧЕРВОНСКОЙ, что вызвало бурную дискуссию в среде посетителей сайта. По многочисленным заявкам посетителей мы опубликовали оппонирующее предыдущему мнение доктора медицинских наук, профессора Владимира ТАТОЧЕНКО, также вызвавшее многочисленные и не всегда согласные отзывы посетителей.
Надеемся, что некоторую черту под проблемой может подвести недавно вышедшее 2-ое дополненное издание работы председателя Общества православных врачей Санкт-Петербурга, доктора медицинских наук, кандидата богословия прот.Сергия Филимонова и врача-вирусолога, кандидата медицинских наук А.В. Закревской «Православный взгляд на вакцино-профилактику (издание 2-е, дополненное, СПб, издательство «Диалог», 2007), отрывки из которой мы публикуем:

Современная эпидемиологическая ситуация в России
Как свидетельствуют данные Роспотребнадзора к настоящему времени в Российской Федерации достигнут высокий уровень охвата профилактическими прививками населения, в том числе и детей в декретированные сроки. По большинству нозологических форм он достигает 96-99%, что позволило значительно снизить заболеваемость этими инфекциями по сравнению с до прививочным периодом
Так, в 2004 году заболеваемость дифтерией снизилась на 40%, коклюшем на 11,5%, корью на 26,1%, эпидемическим паротитом – в 2 раза, вирусным гепатитом В на 20%.
В 2005 году продолжается дальнейшее снижение заболеваемости дифтерией — на 30%, корью — в 10 раз, эпидемическим паротитом — на 34%, коклюшем в 3 раза.
Представленные данные свидетельствуют, что с помощью вакцинопрофилактики можно управлять некоторыми инфекциями, снизить уровень заболеваемости или приостановить инфекцию. Это действительно так, но есть и другая не менее важная особенность этого мероприятия.
Относительно кори ситуация следующая. Несмотря на широкий охват прививками (96-99%о) корью болеют как вакцинированные, так и не вакцинированные. Среди заболевших корью удельный вес привитых, колеблется в разных регионах от 20 до 100%. Из них до 30%) повторно привитых. В ряде регионов показатели заболевших, которые были ревакцинированы, превышают однократно привитых.
Почти во всех регионах России наблюдается рост заболеваемости корью среди подростков и взрослых эта возрастная категория среди заболевших составляет до 80%.
Уровень заболеваемости краснухой в Российской Федерации остается высоким. В 2004 году заболеваемость краснухой составила 101 на 100 тыс. населения (146 тысяч случаев заболевания).
По данным Роспотребнадзора (Москва) у детей 1-2х лет в 91,4% нет антител к краснухе, но уже у детей детсадовского возраста (3-7 лет) антитела обнаруживали в 60%,а обследованные учащиеся школ более чем в 85% содержали антитела к краснухе в высоких титрах, следовательно, они перенесли инфекцию под другими диагнозами.
Эти данные подтверждают мнение о необходимости предварительного обследования детей на наличие специфических антител к той или иной инфекции перед вакцинацией и ревакцинацией. А вакцинация против краснухи в раннем детском возрасте нецелесообразна, так как в большинстве случаев эта инфекция протекает в легкой форме, оставляя стойкий иммунитет, что и подтверждают данные Роспотребнадзора.
Поэтому и беременным женщинам, которым до планирования беременности рекомендуют в женской консультации сделать прививку против краснухи и декретированному контингенту, подлежащему прививкам против гепатита В, дифтерии и других инфекционных заболеваний, необходимо предварительно проверить наличие специфических антител, так как часто защитные антитела уже имеются и прививка в этом случае не нужна.
В России сохраняется неблагоприятная эпидемическая ситуация в отношении туберкулеза несмотря на высокий процент вакцинированных и ревакцинированных, начиная с момента рождения. Отмечается высокий уровень распространения туберкулеза и рост числа впервые выявленных больных относительно молодого возраста с тяжелым прогрессирующим течением болезни, вызванной лекарственно устойчивыми вариантами возбудителя. Недостаточная защищенность населения против микобактерий туберкулеза может быть связана с изменчивостью важнейших биологических свойств возбудителя, таких как вирулентность и чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Но есть еще по крайней мере две причины, по которым следует относиться с большой осторожностью к вакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ.
Во-первых, вакцина БЦЖ сама по себе может вызывать первичный туберкулез, что и явилось причиной отказа многих стран от ее использования, а во вторых, при динамическом слежении за структурой популяций возбудителя туберкулеза в Северо-Западном регионе России, осуществляемое на основе генотипирования изолятов микобактерий была выявлена генетическая неоднородность с преобладанием штамма Beijing. Доля таких штаммов в популяции микобактерий туберкулеза более 50%.
В экспериментах было доказано, что вакцина БЦЖ, которая применяется в настоящее время для иммунизации людей против туберкулеза, не обеспечивает эффективной защиты против циркулирующих на Северо-западе России штаммов микобактерий туберкулеза. Следовательно, необходимо не увеличение кратности прививок против туберкулеза, а срочное внедрение новых эффективных вакцин с учетом популяционной структуры возбудителя и принятия мер по ограничению распространения мультирезистентных штаммов. [6]
Имеются данные, что среди детей заболевших туберкулезом около 80% были вакцинированы и около 30%о — ревакцинированы. Применение этой вакцины становится спорным.
При анализе заболеваемости дифтерией за период 1994 -1999 гг. было показано, что у детей постоянно проживающих на территории с высокой экологически неблагоприятной нагрузкой проводимая массовая вакцинопрофилактика дифтерийным анатоксином не обеспечивала гарантированную защиту от дифтерии.
В России значительно улучшилась эпидемическая обстановка в отношениигепатита В. В 2004 году заболеваемость этим видом гепатита снизилась на 20% по сравнению с предыдущим годом и составила 10,4 на 100 тыс. человек, что в 4 раза ниже, чем в до прививочный период.
В структуре заболевших вирусным гепатитом В до 80% приходится на подростков и взрослых в возрасте 20-29 лет. Показатели заболеваемости в этих возрастных группах достигают 300 – 500 на 100 тыс. населения. Уровень охвата прививками подростков 13 лет пока низкий и составил в 2004 году 49%.
В отношении этой инфекции следует отметить, что прививать взрослых и подростков надо только после определения наличия специфических антител и категорически недопустимо ни при какой ситуации прививать ребенка в первые часы жизни.
Для защиты детей от коклюшной инфекции лучше использовать для прививки безклеточную вакцину инфанрикс, содержащую наряду с коклюшным компонентом дифтерийный и столбнячный анатоксины, поскольку применяемая в настоящее время цельноклеточная вакцина против коклюша (АКДС) не только высоко реактогенна, но и не защищает должным образом от заболевания привитых.

О ващинации против гепатита В в мире и в России
Эксперты ВОЗ также считают, что нет необходимости включать ревакцинацию против гепатита В в Национальную программу иммунизации.
В связи с высокой эффективностью и безопасностью вакцины против ВГВ в 1992 г. ВОЗ рекомендовала всем странам включить вакцинацию против гепатита В в календарь профилактических прививок к 1997 г. Все производимые в настоящее время вакцины индуцируют антитела, активные в отношении всех 4 подтипов вируса гепатита В. [2]
К настоящему времени, по разным данным, от 80 до 95 стран включили вакцинацию против ГВ в календарь профилактических прививок. В перечне этих стран большинство индустриальных стран (кроме Великобритании, Ирландии, Нидерландов и Японии), многие страны Юго – Восточной Азии, бассейна Тихого Океана, Ближнего Востока и КНР. Вместе с тем, вакцинация против ГВ остается вне календаря прививок в странах Африки, расположенных к югу от Сахары (кроме Гамбии, Ботсваны и Южно-Африканской Республики), несмотря на высокую эндемичность гепатита В в этом регионе и на то, что первичный рак печени является одной из основных причин смертности мужчин в возрасте около 35 лет.
Основным препятствием на пути широкого применения вакцин в подавляющем большинстве стран является их высокая стоимость. Тем не менее, благодаря введению вакцинации, резко возросло число предотвращенных случаев хронического но-сительства в мире. Так, если в 1991 г. в период начала массовой иммунизации, эта цифра равнялась 0,1 млн., то в 1999 г. – более чем 2,5 млн.
В ряде высоко эндемичных стран массовая иммунизация новорожденных привела к снижению носительства у детей с 8-15% до 1-2%, изменив «высокую» эндемичность на «низкую». Подобные разительные изменения произошли в Гамбии, Индонезии, КНР, Полинезии, Таиланде, Сенегале и среди аборигенов на Аляске. Параллельно произошло резкое уменьшение количества случаев первичного рака печени у детей. Так, на Тайване за 10 лет (1983 – 1993) смертность детей от рака печени снизилась с 0,7 до 0,15 на 100 тыс. населения [3] . Известно, что успех вакцинопрофилактики зависит не только от охвата прививками, но и от стратегии вакцинации.
Первоначальная стратегия иммунизации групп риска оказалась безуспешной, поскольку выявление лиц высокого риска и последующая выборочная иммунизация были трудно выполнимы. Поэтому в первое десятилетие после начала вакцинации существенных сдвигов в снижении заболеваемости и хронического носительства не произошло. После очевидной неудачи использования вышеупомянутой стратегии в США пришли к заключению о необходимости иммунизации подростков. Однако расчеты стоимость-эффект показали, что наиболее экономически выгодной и эпидемиологически эффективной является универсальная иммунизация новорожденных. К аналогичному выводу пришла в 1992. г. ВОЗ, которая отметила, что эта стратегия должна применяться не только в гиперэндемичных странах (>8% носителей), но и в странах с низкой эндемичностью (<2% носителей HBsAg). Целесообразность иммунизации новорожденных обосновывается также тем фактом, что существуют большие различия между детьми и взрослыми относительно частоты перехода инфекции гепатитом В в хроническое носительство. До 90% новорожденных детей, зараженных гепатитом В в пре- или перинатальном периоде, становятся хроническими носителями. Однако уровень последнего быстро убывает с возрастом и уже к 4 годам жизни частота перехода в хроническое носительство снижается на 10%. Что касается взрослых, то среди них хроническими носителями становится от 1 до 4% переболевших гепатитом В. Поэтому повышенное внимание на современном этапе уделяется вакцинации детей, рожденных от матерей положительных на HBsAg, и особенно по HBeAg. Установлено, что дети, родившиеся от антиген-позитивных матерей, должны прививаться в первые 12 часов после рождения, но не позднее 7 дней. На первых этапах рекомендовалась вакцинация с одновременным введением этим детям и специфического иммуноглобулина. Однако, дальнейшие исследования показали, что сочетание вакцин со специфическим иммуноглобулином лишь незначительно повышая эффективность иммунизации, резко увеличивает стоимость программы иммунизации. Поэтому эта комбинация рекомендуется только для богатых стран. Хотя в 1-2% случаев сочетанная иммунопрофилактика специфическим иммуноглобулином и вакциной является неэффективной. В связи с этим, в 9-месячном возрасте или позднее (но не позднее 1 мес. после третьей прививки) ребенка обследуют на HBsAg и антитела к нему для определения эффекта иммунопрофилактики. Дети, негативные по обоим маркерам, должны получить 4-ю дозу вакцины и обследоваться через 1 мес. после вакцинации на анти -HBs. До сих пор уровень охвата прививками и стратегия вакцинации в странах - членах ВОЗ носит весьма мозаичный характер. Среди стран, включивших вакцинацию иротивгепатита В в национальный календарь прививок, меньше половины имеют уровень носительства 8% и выше. Частота носительства в остальных странах варьирует от 0,5% (Канада, Франция и США) до 8%о. В некоторых странах этой группы вакцина доступна для всех, в других, несмотря на включение в календарь прививок, потребуется еще длительное время для обеспечения вакциной в достаточных количествах. Характерным примером такой страны является Российская Федерация. В целом по стране в 1999 г. привито около 135 тыс. детей, т.е. менее 10% от родившихся в этом году, чуть больше (около 150 тыс.) привито взрослых (привитые сосредоточены преимущественно в 8 регионах России, где прививки проводились, главным образом, новорожденным, родившимся от HBsAg-позитивных матерей, медицинским работникам и школьникам 7 классов). Разброс охвата прививками по регионам значительный. В 13 из 89 субъектов Федерации к иммунизации против гепатита В вообще не приступали. [1]
Сегодня в мире насчитывается уже более 30 стран, где уровень охвата новорожденных прививками противгепатита В достиг 90% и более, и не менее 20 стран с охватом прививками более 80%.
Вместе с тем, немало стран, где уровень охвата прививками новорожденных не достигает 10% (Российская Федерация, Йемен, Киргизия и др.). Как правило, эти страны не представляют в ВОЗ данных об охвате прививками. Поскольку в странах с низкой эндемичностью гепатит В поражает, в основном, молодых взрослых, то при стратегии иммунизации новорожденных пройдет от Ш до 20 лет, прежде чем появится эпидемиологический эффект от иммунизации новорожденных. Чтобы ускорить эффект иммунизации и прекратить трансмиссию вируса-гепатита В в России, США, Франции, Италии и ФРГ, наряду с иммунизацией новорожденных, рекомендована иммунизация подростков в 11-12 лет. Полагают, что подобная стратегия, по существу, прекратит передачу вирусагепатита В среди населения и обеспечит его элиминацию.
К настоящему времени мировое сообщество далеко от решения задач, поставленных ВОЗ и касающихся включения к 1997 г. всеми странами вакцинации против гепатита В в календарь профилактических прививок и предотвращения до 80% появления новых носителей HBsAg.
По различным данным число хронических носителей достигает на земном шаре более 380 млн., число ежегодно выявляемых «свежих» случаев гепатита В около 700 тыс., а случаевсмерти от него и его последствий более 600 тыс. При этом глобальные показатели хронического носительства, заболеваемости и смертности заметно не меняются.
Несмотря на нерешенные проблемы, вакцинопрофилактика гепатита В позволяет надеяться на ликвидацию этой болезни среди населения при условии достижения максимального охвата прививками.

Эпидемиологическая ситуация по дифтерии
Дифтерия — это острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек рото – и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов. Сегодня Россия занимает ведущее место в Европе по заболеваемости дифтерией – на её долю приходится 97% всех заболевших. За период 1970 – 1999 гг. наблюдалось два крупных «всплеска» заболевания. Первая волна заболевания пришлась на 80 годы, т.е. начало подъема это 1977г., а пик заболеваемости был в 1984г. Тогда под наблюдением находилось 646 человек в возрасте от 16 до 61 г., среди которых преобладали мужчины. В целом течение дифтерии в 80 – е было сравнительно благоприятным, осложнения наблюдались у 127 человек, а летальные исходы наступили у 7 человек. У всех у них была токсическая форма дифтерии ротоглотки различной степени тяжести, у двух больных тяжёлые множественные осложнения (миокардит, пневмония, ОПН), трое больных злоупотребляли алкоголем и четверо были не вакцинированы в детстве. Вторая волна заболевания началась в 1991 году, когда количество больных увеличилось примерно в 6 раз. За период с 1990 по 1995 год под наблюдением находилось 4650 человек, среди которых преобладали женщины (2725 чел.). Более 55% больных составили лица в возрасте от 30 до 50 лет, в то время как в период первой волны преобладали лица в возрасте до 30 лет. Среди клинических форм преобладала локализованная (76%), токсическая составляла 15%. В 4 раза увеличилось число комбинированных форм (4%); причём в процесс вовлекались 3-4 органа (ротоглотка, гортань, язык, глаза, половые органы). Значительно часто наблюдался дифтерийный круп. Поражения гортани сопровождались развитием стеноза (80%), который нередко приводил к летальному исходу. В 90 годы значительно увеличилось число тяжёлых полиневритов (60%) с поражением черепных нервов (36%), с поражением мозжечка (1,5%), нарушением походки, головокружением, нарушением координации движения. А также в последние годы увеличилось частота осложнений связанных с присоединением вторичных бактериальных инфекций, приводящих к развитию пневмонии, плеврита, сепсису. Летальность в 1993 – 1994 годах составила 54 человека — это самые большие цифры за последние 10 лет. За 1996 год количество больных дифтерией в России составило 13604 человека, в т.ч. 4417 детей. Таким образом, можно отметить тенденцию роста заболеваемости дифтерией за последние годы, что, по-видимому, связано с ухудшением экономической и социальной обстановки в стране, притоком беженцев, снижением объёма медицинской помощи населению. Большую роль сыграл низкий уровень охват прививками детей раннего возраста и увеличение числа не иммунизированных среди взрослых.
В 1990 г. в Российской Федерации началась эпидемия дифтерии, которая к концу 1994 г. охватила все 15 новых независимых государств (ННГ). В 1995 г. число случаев дифтерии на территории ННГ составило 88% от общего числа случаев дифтерии, зарегистрированных во всем мире. С 1990 по 1996 гг. количество заболевших дифтерией, зарегистрированных в России, составило 75% от числа всех случаев на территории ННГ (от 59 до 84% в зависимости от года).
С 1990 по 1999 гг. на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано 158 000 случаев дифтерии и 4 000 летальных исходов, связанных с данным заболеванием.
В результате решительных действий, предпринятых в России, а также благодаря сотрудничеству между странами, вовлеченными в эпидемию, и Межведомственным координационным комитетом по иммунизации (ПСС), заболеваемость дифтерией в регионе значительно снизилась. В 1999 г. на территории ННГ было зарегистрировано 730 случаев дифтерии, а в 2000 г. (по предварительным отчетам) — 452.
В начале эпидемии летальность при дифтерии в некоторых странах ННГ достигала очень высокого уровня (более 20%), что объясняется недостатком антитоксической сыворотки и поздним началом лечения. Однако в 1996 г. благодаря своевременному обеспечению стационаров противодифтерийной сывороткой и улучшению лечения больных дифтерией летальность стала ниже 5% в 11 из 15 ННГ.
Всего за последние 3 года в России от дифтерии погибло 499 человек из них 123 ребенка, Наиболее высокая смертность сохраняется среди детей.

Научные сведения о современной вакцинопрофилактике
Следует признать, что любая прививка обладает элементом риска. Об этом обязательно должны быть своевременно предупреждены родители вакцинируемых детей. Эта обязанность ложится на врача, от которого требуется высокая авторитетность, основанная на его компетентности, ответственности и личной совести.
После вакцинации, в ходе формирования в организме ребенка иммунной защиты, включаются механизмы, аналогичные тем, которые действуют при развитии инфекционного процесса. Процесс иммунизации, т.е. создание искусственного иммунитета, у здоровых детей протекает в более мягкой форме, так как вакцинные препараты не содержат многих компонентов, определяющих клиническую картину инфекционного заболевания, а количество вводимых антигенов¹ строго дозировано. Тем не менее, формирование иммунологической памяти невозможно без иммунного распознавания, процессов межклеточной кооперации, а также дифференцировки² и пролиферации³ клонов⁴ иммунокомпетентных клеток. Регуляция указанных процессов осуществляется системой цитокинов⁵, являющихся компонентами иммунноэндокринной сети.

Многие цитокины помимо выполнения функции межклеточного медиатора⁶, играют роль эндогенных пирогенов⁷ что приводит к развитию как местной, так и общей воспалительной реакции, сопровождающейся повышением температуры тела, головной болью и другими симптомами интоксикации.
Общие реакции на прививку разделяются на слабые, когда температура тела повышается до 37,5 С и отсутствуют симптомы интоксикации; средней силы — при повышении температуры от 37,6 до 38,5 С с умеренно выраженными симптомами интоксикации и сильные — лихорадка выше 38,6 С при наличии выраженной интоксикации.

У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят симптомы со стороны органов и систем, к которому чувствителен возбудитель. Например, для коревой инфекции помимо температуры и интоксикации, характерны катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей (кашель, насморк, конъюнктивит, гиперемия зева), для паротитной — катаральные проявления в носоглотке и увеличение околоушных слюнных желез, при вакцинации против краснухи — катаральный синдром, сыпь, а у лиц, старшего возраста — артралгии. Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и при введении неживых вакцин длятся не более 3-х дней, а при использовании живых – в среднем 3-5 дней. Характерны сроки появления общих обычных вакцинальных реакций: для неживых вакцин это 1-3 дня после иммунизации, в 80 – 90% случаев первые сутки, а для живых — с 5-6 по 12-14 дни, с пиком проявлений с 8 по 11 дни после прививки. Любая из существующих вакцин, как бы хорошо ни были очищены составляющие ее компоненты, будет в той или иной мере способствовать развитию реакции воспаления. Частота развития выраженных клинических проявлений нормального вакцинального процесса зависит от применяемой вакцины (табл.1).
[9]
Нормальные вакцинальные реакции безопасны для здорового организма, но могут иметь серьезные последствия для детей, страдающих патологией нервной, сердечно – сосудистой системы или иммунной недостаточностью. У детей с повышенной судорожной готовностью могут развиться судороги. Возможно также развитие разнообразных аллергических реакций.

Таблица 1. Частота развития нормальных вакцинальных реакций

Вакцина	Местные реакции (отек, гиперемия, боль)	Общие проявления
		Т>38.0°С	Головная боль, нарушение самочувствия
БЦЖ	90,0-95,0%	–	–
АКТ-Хиб	5,0-15,0%	2,0-10,0%	–
Против гепатита В	Дети – 5,0%, Взрослые – 15,0%	–	1,0-6,0%
ММР	10,0%	5,0-10,0%	5,0% (+ сыпь)
ОПВ	–	<1,0%	<1,0%
Против столбняка	10,0%*	10,0%	25,0%
ДТР	до 50,0%	до 50,0%	до 55,0%

Для детей с нарушениями нервной системы особенно опасна повышенная продукция так называемых цитокинов воспаления, стимулятором для которых являются бактериальные эндотоксины. Поэтому введение таким детям вакцинных препаратов, приготовленных из убитых грамотрицательных микроорганизмов, сопряжено с дополнительным риском. К вакцинам этой группы относится, в частности, коклюшная (корпускулярная) вакцина, входящая в состав АКДС.

Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям
Этот календарь был введен в России с 2002 года Приказом Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001.Цель введения нового календаря — повысить эффективность вакцинации детей раннего возраста, а также защитить от управляемых⁸ инфекций детей более старшего возраста, которые не получили в свое время вакцин, используемых сейчас.
В новом календаре указаны не названия вакцин, которые следует вводить в том или ином возрасте, а лишь инфекции, против которых проводятся прививки. Это связано с расширением ассортимента вакцинных препаратов — отечественных и зарубежных (в большей степени), лицензированных в России.
Особое примечание к календарю допускает использование альтернативных препаратов. Это особенно важно в отношении комбинированных вакцин, использование которых сокращает число необходимых инъекций.
Сейчас у родителей есть возможность и право выбора препарата для иммунизации. Если в учреждении для вакцинации используется препарат, который не удовлетворяет по каким – то качествам, можно прививать ребенка аналогичным препаратом, разрешенным к использованию на коммерческой основе.
В новом календаре расширен возраст новорожденных для проведения прививки БЦЖ (профилактика туберкулеза): таких детей можно будет вакцинировать с 3-го по 7-й день жизни. Это нововведение имеет целью экономию вакцины: в родильных домах с небольшим числом родов можно прививать сразу несколько детей разного возраста в течение одного прививочного дня – из одной ампулы.
Важные изменения коснулись вакцинации против гепатита В. Всех новорожденных теперь надлежит прививать в первые 12 часов. (Это положение будет обсуждаться далее) В настоящее время в роддомах проводятся две прививки – БЦЖ. и против гепатита В – С интервалом 3-7 дней. Исследователи, изучавшие проблему возможного взаимовлияния этих вакцин при введении, сообщают, что титры⁹ антител к вирусу гепатита В, размеры реакции Манту и вакцинальных рубчиков у детей в возрасте 1 года при различных схемах вакцинации не различались, также не отличались и основные показатели их здоровья.
Новый календарь предписывает вакцинацию детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом В (или перенесших гепатит В в последнем триместре беременности) — по ускоренной схеме (0-1-2-12 месяцев) для повышения надежности защиты от развития заболевания.
Опыт многих стран показывает, что проведение вакцинации против гепатита В только среди групп риска не ведет к снижению заболеваемости, что и явилось основой для рекомендации о прививании всех новорожденных.
В России наибольшая заболеваемость гепатитом В регистрируется среди детей подросткового возраста. Поэтому, вероятно, правильным решением явилась рекомендация по вакцинированию от этой инфекции подростков. Многие регионы уже несколько лет проводят подобные школьные программы. Начиная с 2002 года вакцинация подростков (в возрасте 13 лет — т.е. до начала приобщения к «рискованным формам поведения») включена в Национальный календарь прививок.
Изменения внесены в порядок проведения прививок АКДС — против дифтерии, коклюша и столбняка: интервал между введениями вакцин АКДС (а также полиомиелита) первичной серии увеличен до 6 недель, что позволяет совместить третью прививку АКДС с третьей вакцинацией против гепатита В в возрасте 6 месяцев (если она необходима ребенку).
Охват прививками против дифтерии в последние 5-7 лет имеет высокие показатели, поэтому нет необходимости во введении дополнительной дозы вакцины (АД – М) в возрасте 12 лет, как это предусматривалось календарем 1997 года. Можно надеяться, что успехи ликвидации полиомиелита в мире в скором времени позволят сократить число необходимых ревакцинаций.
Прививки против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет были включены в Национальный календарь 1997 года, однако из-за отсутствия отечественной вакцины они, практически, не проводились. Всемирная организация здравоохранения не рекомендует проведение этой вакцинации при невозможности добиться должного охвата населения. Следствием такой частичной вакцинации может стать рост заболеваемости краснухой во взрослом возрасте, Это крайне нежелательно, так как заражение беременных женщин этой инфекцией может привести к рождению детей с синдромом врожденной краснухи — грубыми пороками органов и нейросенсорными дефектами.
Очевидно, что основной, предупредительной мерой для борьбы с синдромом врожденной краснухи является защита женщин детородного возраста. Не совсем ясно в таком случае, с какой целью в новом календаре вводится вакцинация детей в 12 мес. и 6 лет. Вероятно, более оправданным мероприятием является включение вакцинации против краснухи девочек-подростков (13 лет), не имеющих специфических антител к краснухе.
В новом календаре расширен перечень прививок проводимых по эпидемиологическим показаниям Прививки против гепатита В предписаны:
• медицинским работникам,
• детям в закрытых учреждениях,
• лицам, имеющим семейные контакты с больными хроническим вирусным гепатитом
Как видно из примечаний к Национальному календарю для упрощения вакцинации и снижения ее травматичности для ребенка предусматривается одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту. По этому положению были получены консультации специалистов-иммунологов, которые авторитетно заявляли, что одномоментное введение нескольких вакцинных препаратов не оказывает отрицательного влияния на состояние здоровья ребенка. Исключение для вакцины БЦЖ сделано с целью избежать контаминации ею шприцев и игл, используемых для внутримышечного и подкожного введения других вакцин, что может вызвать развитие БЦЖ-ита.
В России остается высокой заболеваемость коклюшем, поскольку поствакциналный иммунитет держится всего 3-5 лет, оставляя школьников восприимчивыми. Заболевая они могут способствовать заражению детей первых 3 месяцев жизни, еще не получивших вакцину, для которых коклюш является крайне опасной болезнью.
Повторная ревакцинация (например, перед школой) цельноклеточной вакциной (АКДС) не проводится из-за ее высокой реактогенности. Использование менее реактогенных бесклеточных (ацеллюлярных) вакцин позволило в ряде стран осуществить эту меру, однако, названная разновидность вакцины тоже не лишена недостатков. При назначении прививки педиатру необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы не повредить здоровью ребенка.
В настоящее время ставится вопрос о введении также и третьей ревакцинации в 16 лет для того, чтобы подавить циркуляцию коклюшной палочки среди молодежи, которая выделяется у 40% больных с затяжным бронхитом.

Прививки против вирусного гепатита В
По действующему ныне календарю первая вакцинация против вирусного гепатита В проводится в первые 12 часов от момента рождения. К особенностям этой инфекции относятся способность возникновения до 90% хронических форм гепатита при инфицировании новорожденных, а также низкая инфицирующая доза. Для заражения требуется всего 10⁸ —10⁹ мл крови, содержащей HBs Ag. Поэтому было рекомендовано прививать ребенка сразу после рождения, мать которого больна вирусным гепатитом В или переносит его в хронической форме. В отношении этих рекомендаций нет однозначного мнения специалистов. Некоторые иммунологи считают, что вакцинация в этом периоде просто недопустима, потому что само появление ребенка на свет является большим стрессовым моментом, к тому же у ребенка до 12-18 месяцев циркулируют материнские антитела, защищающие его от инфекции. Они рекомендуют проведение необходимых профилактических мероприятий и наблюдение за таким ребенком с периодическим контролем специфических маркеров вирусного гепатита. По данным, полученным кафедрой детских инфекций Российского государственного медицинского университета, если в семье есть источник инфекции, то маркеры гепатита¹⁰ обнаруживаются у 90% матерей, 78,4% отцов в 78,3% у детей. Аналогичная закономерность наблюдается в домах ребенка, школах-интернатах — в тех учреждениях, где дети длительное время непосредственно общаются друг с другом и высока вероятность передачи инфекции так называемым контактным путем — через микротравмы, предметы обихода и т.д.
Вместе с тем, в регионах с низким уровнем хронических форм гепатита В (менее 1%) вакцинацию против ВГВ (т.е. вирусного гепатита В) рекомендуют начинать в более поздние сроки. Критерием в данном случае должно быть наличие или отсутствие вероятных контактов с носителями ВГВ.
Необходимо вакцинировать лиц с высоким риском профессионального заражения: хирургов, стоматологов, акушеров, гинекологов, лаборантов — специалистов, деятельность которых связана с контактами с кровью и различными биологическими субстратами, которые могут содержать вирус гепатита В.

Вакцинация против туберкулеза
Несмотря на всеобщую вакцинацию против туберкулеза, в России наблюдается рост заболеваемости, связанной с этой инфекцией. Это объясняют недостаточно высокой эффективностью прививки. Вакцина БЦЖ эффективна при введении до наступления инфицирования. Однако, она не предохраняет от заражения и заболевания в случае массивного контакта с бациллловыделителем, не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза.
В последние годы идет разработка более совершенной вакцины. Большинство стран мира (около 100) отказались от ревакцинации, прививая детей против туберкулеза однократно. Страны с высоким уровнем социального развития отказались от всеобщих прививок против туберкулеза и проводят их лишь в группах риска. В настоящее время, пока не разработана и не внедрена новая, более эффективная вакцина, эти действия оправданы.

Сроки введения вакцин
Трудно согласиться со сроками введения некоторых вакцин, предписанных действующим ныне прививочным календарем. В первую очередь это касается вакцинации в первые 12 часов после рождения малыша. Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно новую, непривычную для него среду. На новорожденного обрушивается огромное количество антигенов, а его иммунная система находится еще в супрессорном состоянии и защиту от инфекций осуществляют циркулирующие материнские антитела. [8] В этот первый критический период после рождения рекомендуют вводить дополнительную антигенную нагрузку в виде вакцины против гепатита В. Клинические иммунологи считают совершенно необоснованной и бесполезной иммунизацию новорожденных в роддоме на сроке 12 часов от момента рождения 2-м критическим периодом считается возраст (3-6 месяцев), когда происходит ослабление иммунитета ребенка в связи со снижением концентрации материнских антител из-за их естественного распада, дефицитом секреторных иммуноглобулинов класса А. В ответ на инфекцию иммунная система секретирует преимущественно иммуноглобулины класса М, которые не оставляют надежной иммунологической памяти. Сниженное количество цитокинов и низкая активность иммунокомпетентных клеток в этот срок подтверждается весьма частым отсутствием ответа на первичную иммунизацию против столбняка, дифтерии, коклюша и полиомиелита. Несмотря на это массивное введение вакцин начинается именно в этот период. Ввиду вышесказанного для формирования напряженного иммунитета у детей, привитых в раннем возрасте, требуется несколько вакцинаций (примером может служить введение живых вакцинных препаратов против полиомиелита, кори, краснухи)
Можно предположить, что возраст для начала вакцинации определялся тем, что внедрение большинства обязательных прививок происходило в период 1960-х годов, который характеризовался массовым и ранним (с 3-х месяцев) поступлением детей в организованные коллективы, начинать вакцинацию надо было в этом возрасте. В настоящее время мама может находиться в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет, и малыш, как правило, до года редко посещает организованные коллективы. При таких обстоятельствах, а также при условии социального благополучия семьи и малой вероятности контактов с опасными инфекциями, возраст для начала прививочной кампании может быть увеличен до 1 года. К концу 1-го года жизни достигает полного развития реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая отражает функциональную зрелость клеточного иммунитета; появляются значимые уровни IgG¹¹ повышается способность иммунной системы к осуществлению полноценного иммунного ответа на введенный антигенный раздражитель.
Сейчас ребенок получает около 10 прививок в возрасте до 12 месяцев. Это чрезвычайная антигенная нагрузка на еще не сформировавшуюся иммунную систему. Может быть, именно этот фактор служит одним из пусковых механизмов для первичной сенсибилизации¹² организма ребенка, наряду с неблагоприятной экологической ситуацией. В настоящее время редко у кого из детей нет аллергии, а вакцинопрофилактикой охвачено население не только России, но и всей планеты. Несомненно, это обстоятельство не могло не повлиять на изменение иммунной системы человека.

Принципы правильной вакцинопрофилактики
В современных условиях, особенно в городских, наши дети неизбежно попадают в большие организованные коллективы — детские сады, школы. Скученность, тесный контакт детей приводит к высокому риску эпидемий инфекционных заболеваний.
Прививки детей должны проводиться с соблюдением ряда условий.
1. Желательно до начала вакцинации определить напряженность иммунитета к инфекции, против которой будет проводиться прививка, если имеются защитные антитела в высоком титре, то прививку делать не надо. (Оценивает напряженность иммунитета иммунолог или участковый педиатр)
2. При вакцинации по возможности должен соблюдаться индивидуальный подход к каждому ребенку, как в отношении срока начала иммунизации, прививочного календаря так и используемых препаратов
3. При назначении прививок в первую очередь следует учитывать состояние физического здоровья и готовность иммунной системы дать полноценный ответ;
4. Для вакцинации должны использоваться высокоиммуногенные и ареактогенные препараты, которые дают полноценную защиту от инфекции с минимальным риском для здоровья.
5. Вакцинацию против гепатита В можно рекомендовать в следующих случаях:
• в закрытых детских учреждениях (интернатах, домах ребенка);
• в социально неблагополучных семьях;
• в семьях, в которых имеются больные острым или хроническим гепатитом В;
• для защиты профессиональных групп риска.

Проведение подобной оправданной и грамотной иммунопрофилактики не противоречит основам православной нравоучительной истины.

Когда не следует проводить вакцинацию
• В роддоме, в первые 12 часов от момента рождения;
• в период, когда иммунная система неспособна к адекватному ответу на вводимую вакцину;
• при наличии высоких титров специфических антител к инфекции, против которой проводится вакцинация;
• при наличии у ребенка острых вирусных или острых кишечных инфекций (даже на фоне отсутствия температурных реакций);
• при наличии хронических инфекций, которые могут утяжелить состояние ребенка;
• против краснухи в раннем возрасте (в 12 мес, 6 лет);
• при тяжелых заболеваниях сердечно – сосудистой, легочной системы, аллергических состояниях;
• при наличии неадекватных реакций на предыдущее введение вакцины.

Родителям следует знать, что при наличии вышеуказанных противопоказаний к вакцинации можно оформить отказ от профилактических прививок — в письменной форме на основании статьи 5 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней (1998 г.).
Непосредственно перед прививкой врач обязан провести осмотр ребенка и собрать иммунологический и аллергологический анамнез. Родители должны сообщить педиатру о самочувствии ребенка в течение месяца перед иммунизацией, об имевшихся ранее реакциях на прививки.

Как правильно подготовить ребенка к прививке непосредственно накануне вакцинации
При правильной подготовке к вакцинопрофилактике риск развития осложнений сводится к минимуму. Для этого родителям следует:
• заранее узнать о качестве предлагаемой вакцины и какие побочные реакции она уже вызывала; при негативных отзывах об этой партии, узнать, в каком учреждении применяются вакцины, не дающие побочных эффектов и там провести вакцинацию;
• ограничить контакты ребенка с другими детьми и посторонними в течение как минимум недели до прививки;
• свести к минимуму возможность простуды ребенка и потребления продуктов питания, которые могут вызвать аллергическую реакцию;
• если у ребенка имеется склонность к аллергическим реакциям, то необходимо провести по согласованию с педиатром предвакцинальную противоаллергическую подготовку ребенка антигистаминными препаратами согласно возрасту и массе тела, начиная за 3-4 дня до прививки и 2-3 дня после прививки.
• При любых признаках недомогания или температуры у ребенка за неделю до прививки отменить ее и перенести на ближайшее, благоприятное время; делать прививку следует не ранее, чем через 4-6 недель после перенесенной простуды (ОРВИ) при наличии благополучного состояния ребенка.

Что следует делать православному человеку в случае эпидемий инфекционных заболеваний
Православному человеку следует помнить, что эпидемии опасных инфекций могут посылаются Богом человеческому роду и в наказание за грехи. Поэтому следует покаяться самому и призывать к этому своих родственников, сослуживцев и знакомых.
Во-вторых, при угрозе заражения и смерти следует чаще причащаться Святых Христовых Тайн.
В-третьих, соблюдать все медицинские меры предосторожности, связанные с особенностью распространения данного заболевания, чтобы свести риск заражения к минимуму (при эпидемии гриппа и других болезнях, передающихся воздушно-капельным путем, не ходить в места общего скопления людей, при холере и других инфекциях, с фекально-оральным механизмом заражения — неукоснительно соблюдать правила личной гигиены, обязательно использовать кипяченую воду , подвергать термической обработке продукты питания и проч.).
В-четвертых, заболев, позаботиться, чтобы не стать источником заражения других людей. Например, некоторые «гриппующие» прихожане приходят на службу с температурой, чихают, сморкаются, кашляют и заражают своих собратьев во Христе. Таким лучше переболеть дома, и только выздоровев, вернуться в храм
В-пятых, издревле во время «заразных поветрий» в России совершались крестные ходы вокруг дома, села и целых областей. Поэтому можно свой дом или квартиру обнести крестом и иконами самому или пригласить священника и совершить крестный ход вместе с ним после водосвятного молебна с окроплением жилищ святой водой.
В-шестых, читать специальные молитвы.
В-седьмых, ежедневно употреблять Святую воду, Святую просфору и помазываться Святым елеем.
В-восьмых, знать и уметь использовать медицинские средства профилактики инфекционных заболеваний (например, препараты интерферона, ремантадин, оксалиновую мазь — при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях т.д.).

Заключение
Следует помнить, что проблема и вопросы иммуно- и вакцинопрофилактика — это не церковные, а медицинские вопросы. Сегодня малоцерковные и невоцерковленные люди, по сути являющиеся церковными неофитами, искусственно втягивают Церковь в решение вопросов, не относящихся к области вероучительных истин, т.е. несвойственных ей вопросов. Поскольку многие православные прежде прививок советуются со своими духовниками и получают прямо противоположные благословения это вносит раздор в церковную среду. Однако, стоит напомнить: учитывая ценность дара жизни, данного человеку Богом, и высокую вероятность смерти при особо опасных инфекциях Священный Синод Русской Православной Церкви уже реагировал на эту проблему.
«До второй половины XVIII в. вакцинация в России производилась периодически, в 70-80-е годы XVIII в. Прививка оспы получила большое распространение и по числу привитых Россия не только сравнялась с европейскими странами, но и опередила их. Этому способствовали постепенно накапливаемый опыт вариоляции, сочинения врачей и в какой-то мере личный пример Екатерины II, привившей в 1768 г. оспу себе и наследнику Павлу. Примеру Екатерины II последовал ряд придворных, а некоторые из них стали прививать своих крестьян…
Как и в других странах, в России также было сопротивление вакцинации среди части населения, у ряда священнослужителей и у врачей. Распространению вакцинации способствовала активная пропаганда этого метода отечественными врачами, а также выход официальных инструкций и распоряжений об оспопрививании (прививание не было обязательным). Указ Священного Синода 1804 г., предлагающий всем священникам распространять в народе правильный взгляд на прививание» ¹³ никто до настоящего времени не отменял и дело совести каждого христианина прислушиваться ли к голосу Церкви или оставаться при своем мнении и следовать ему.
Поскольку в решение вопросов вакцинации втягиваются священнослужители, данная проблема затрагивает область пастырского богословия. В таком ракурсе противоречия между различными точками зрения духовников не имеют принципиального характера, так как промысел Божий в отношении каждого человека индивидуален. Поэтому если один священник благословил свое духовное чадо на прививку, а другой свое — нет, это не противоречит индивидуальным путям промысла Божия. И один и второй могут быть правы и разногласия на этой почве не возникает. Это дьявол пытается столкнуть священников лбами через определенные позиции их духовных подопечных.
Таковым хотелось бы сказать. Родители! В конечном итоге делать себе и детям прививки — решать вам. Вы, и никто другой, несете персональную ответственность перед Богом за жизнь свою и своих детей. Это дело и долг самих родителей.

Рекомендации
В силу вышесказанного, основываясь на разработках современных научных исследований в области биоэтики и медицины, Общество православных врачей Санкт-Петербурга рекомендует:
• Вопрос о прививании ребёнка в первую очередь решать самим родителям ребенка. Если родители хотят привить ребёнка им следует определить совместно с педиатром, когда и где это лучше сделать.
• Еще до рождения малыша позаботиться о том, чтобы предохранить ребенка от инфекций. Родители и, в первую очередь будущая мать, должны вести здоровый образ жизни, правильно и полноценно питаться, чтобы укрепить начинающую функционировать еще до рождения иммунную систему ребенка, которая и предназначена защищать его от любой инфекции.
• Заранее, если подошел срок родов, будущие родители должны решить вопрос о прививке своего ребенка от туберкулеза и гепатита В в роддоме сразу же после его рождения. Если родители решили не прививать ребенка на первой неделе его жизни, то должны заранее написать письменный отказ от прививок и передать его медперсоналу роддома при поступлении. Ранняя (в роддоме) вакцинация детей против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита В связана с доступностью для исполнения и максимального охвата прививками так как здесь можно охватить вакцинацией почти всех новорожденных детей иногда и без ведома родителей, которые иногда даже не подозревают, что их ребенок уже вакцинирован.
• Начинать вакцинацию детей как можно позже, независимо от рекомендаций действующего национального календаря прививок в соответствии с которым начинают прививать детей против гепатита В через 12 часов от момента рождения. У детей почти до года сохраняются защищающие его от инфекции материнские антитела, а дети находящиеся на естественном вскармливании получают и дополнительную защиту от инфекций с грудным молоком. Кроме того, с связи с тем, что в организме ребенка есть материнские антитела, а по последним данным и клетки памяти, вакцинация в лучшем случае может быть бесполезной.
• Прививать ребенка только на фоне полного здоровья и тогда когда его иммунная система сможет дать полноценный защищающий от инфекции ответ на вводимую вакцину, т.к. качество вакцинации, то есть защита ребенка от инфекции будет зависеть в первую очередь от состояния его здоровья и иммунной системы.
• Желательно до начала вакцинации определить напряженность иммунитета к инфекции, против которой будет проводиться прививка. Если имеются защитные антитела в высоком титре, то прививку делать не надо. (Оценивает напряженность иммунитета иммунолог или участковый педиатр)
• Родители должны удостовериться, что вводимая вакцина сертифицирована, безвредна, высоко иммуногенна, то есть позволит организму выработать высокий, защитный уровень антител, а персонал, который проводит вакцинацию, выполнит все по совести, имеет достаточно высокую квалификацию и не нанесет вреда своей некомпетентностью.
Ни в коем случае не вакцинировать своего ребенка живой вакциной против полиомиелита, которая может вызвать у ребенка, так называемый вакциноассоциированный полиомиелит, а применять только убитую вакцину, имеющую сертификат и достаточный срок годности.
• Для вакцинации ребенка лучше обращаться в специализированные медицинские учреждения — Центры вакцинопрофилактики, в которых имеет место индивидуальный подход к каждому ребенку. В Центре до начала вакцинации квалифицированные специалисты собирают подробный анамнез, определяют состояние здоровья малыша и его иммунной системы, его окружение, условия быта, которые могут повлиять на исход вакцинального процесса. После этого определяется препарат и индивидуальная схема вакцинации, а если потребуется, то и предвакцинальная подготовка и обязательное последующее врачебное наблюдение в поствакцинальный период.

___________
¹ Антигены – высокомолекулярные органические вещества, способные при поступлении в организм человека и животного вызвать ответную иммунную реакцию (образование специфических, реагирующих с ними антител). Антигенными свойствами обладают чужеродные для организма белки и полисахариды. Назад
²Дифференцировка – возникновение различий между однороднымиклетками и тканями, их изменения в ходе развития, приводящие к специализации. Назад
³ Пролиферация (от лат. proles – отпрыск, потомство и/его— несу), разрастание ткани животного или растительного организма путем новообразования и размножения клеток. Назад
⁴ Клон– потомство одной клетки. Назад
⁵ Цитокины – вещества, регулирующие реакцию организма на инфекцию, иммунологические вторжения, воспаления и травмы Назад
⁶ Медиаторы (от лат. mediator – посредник), вещества, молекулы которыхспособны изменять проницаемость клеточной мембраны для определенныхионов, вызывал возникновение активного электрического сигнала. Медиаторы участвуют в передаче нервных импульсов с нервного окончания на рабочий орган и с одной нервной клетки на другую. Назад
⁷ Пирогены (от греч. руг – жар, огонь, genesis – порождающий, производящий), вещества инфекционной и неинфекционной природы, способные вызывать лихорадку в организме. По происхождению пирогены делят на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные). Назад
⁸ К управляемым относятся инфекции, уровень заболеваемости которыми может регулироваться социально – медицинскими мерами. Назад
⁹ Титр (от франц. titre – качество, характеристика) в иммунохимическом анализе, максимальное или оптимальное разведение (концентрация) антигенов, антител или комплемента, при котором возможны регистрация положительной реакции между антигенами и антителами или стандартизация реакции по одному или обоим компонентам. Назад
¹⁰ Маркеры гепатита – антигены вируса гепатита В и специфические иммуноглобулины, выявляемые в сыворотке крови больных гепатитом. Назад
¹¹ Уровни IgG – т.е. уровни имунноглобулинов. Назад
¹² Сенсибилизация – приобретение специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам. Назад
¹³ Выдержка из книги Г.Л. Микиртичан и Р.В. Сувовровой «История отечественной педиатрии» Назад

ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад «О санитарно — эпидемиологи- ческой обстановке в Российской Федерации в 1999 году». М. M3 России, 2000.
2. Hauser А. et al. Postgraduate Med. J., 1987 (suppl. 2), р.83 — 89.
3. Hepatitis В vaccine. In: Adverse events associated with children vaccines. Inst. of Medicine. USA, 1993.
4. Mahoney F., Сапе М. Hepatitis В vaccine. In: Vac
5. Лакоткина Е.А., Харит С.М. и др. Пособие для практи- ческого врача «Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика)». М., 2004. — 80 с.
6. Нарвская О.В., Мокроусов И.В., Жебрун А.Б. Возбудитель туберкулеза в современных условиях // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2003. — №4 (11). — С. 13 — 14.
7. «Иммунопрофилактика». М., 2001
8. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. «Иммунология и иммунопатология детского возраста». М., Медицина, 1996
9. «Фундаментальные направления молекулярной медицины». СПб., 2005
10. «Итоги и перспективы вакцинопрофилактики в XXI веке». Пермь. 2000

***
Кроме того, в книге «Православный взгляд на вакцино-профилактику (издание 2-е, дополненное, СПб, 2007):
• Полный текст Пастырского увещания о прививании коровьей оспы митр.Евгения (Болховитинова) (1811г.)
• Справка по основным группам вакцинных препаратов
• Справка по возможным поствакцинальным осложнениям
• Тексты молитв, читаемых во время эпидемий опасных инфекционных заболеваний
• И др.