Энурез у подростков – весьма острая, и не такая уж редкая проблема. Не желая мириться с ней, они ищут поддержки и информации на форумах и в интернете – но толковых рекомендаций там мало. Что говорит об этом доказательная медицина?
Если энурез не прошел после пяти лет, стоит насторожиться
Марк – младший ребенок в семье Марины и Сергея. Двое старших детей росли без особых проблем – в три-четыре года сами отказались от памперсов ночью, а днем еще раньше, и ни разу потом у них не было «мокрой постели». Они часто и с удовольствием ездили в детские лагеря, туристические походы и оставались ночевать у друзей. Родители даже не представляли, что может быть иначе.
Марина рассказывает, что Марк в целом развивался нормально, только был не очень выносливый. «Мы считали, что он просто осторожный – не бегает сломя голову, с горки катается не по сто раз, как другие дети. Правда, от памперсов на ночь не отказался ни в пять лет, ни в шесть. И днем очень часто бегал в туалет – дорогу на дачу не выдерживал, каждый час приходилось делать остановку на заправках».
Мокрая постель была не каждую ночь, но всегда при ОРВИ или каком-то стрессе. Марина вспоминает, что практически любая длительная поездка сопровождалась ночным энурезом, приходилось стелить клеенки, пеленки или даже надевать памперс. «Конечно, я понимала, что это не норма. Мы прошли всех специалистов – урологов, нефрологов, неврологов. Анализы не показывали никаких заболеваний. Врачи разводили руками и советовали не пить на ночь воду, пользоваться энурезным будильником или просто будить Марка ночью, чтобы он сходил в туалет. Но все эти меры, как потом выяснилось, в нашем случае были абсолютно бесполезны».
Главная задача врача, когда к нему приходят с подобной проблемой, определить – это моносимптомный энурез или есть другие нарушения функции нижних мочевыделительных путей.
Энурез – это периодическое недержание мочи во время ночного сна у детей старше пяти лет. Именно с этого возраста данная проблема приобретает клиническое значение. Хотя чаще всего здоровый, эмоционально благополучный ребенок начинает контролировать мочеиспускание в возрасте около трех лет.
До пяти лет «мокрая постель» встречается у 15% детей и считается возрастной нормой. Дальше ночное недержание мочи уже медицинский диагноз и бывает у 13% детей 6 лет, у 10% 7 лет и у 1% детей 15 лет.
Если у ребенка старше пяти лет нет инфекции, нет Спина Бифида, неврологического диагноза, сахарного диабета, нет урологических причин к недержанию мочи во время сна – это моносимптомный энурез.
Первичный энурез – когда мокрые ночи у ребенка не прекращаются до возраста старше пяти лет, когда он уже должен научиться контролировать позывы в туалет.
Вторичный, или приобретенный, энурез возникает после длительного «периода сухости» – от полугода и более и обычно свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических). Специалисты обязательно спрашивают у родителей, был ли у ребенка «сухой» период. Это важно, чтобы выявить причины болезни, назначить лечение и спрогнозировать успешность терапии. Иначе и первичный, и вторичный энурез может сопровождать человека долгое время, иногда даже всю жизнь.
Энурез во многом – генетически детерминированное заболевание. Если мать ребенка в детстве имела энурез, риск развития его у ребенка составляет 42%. Если отец ребенка в детстве имел энурез, риск составляет 39%. Если оба родителя страдали в детстве энурезом, риск иметь «мокрую постель» возрастает у ребенка до 77%.
Для определения диагноза нужно обратиться к нейроурологу, урологу-андрологу, невропатологу. Кроме общего анализа мочи, который поможет исключить инфекцию и диабет, врач предложит сделать УЗИ почек и мочевых путей, рентгенологическое обследование мочевых путей, МРТ позвоночника. Также необходимо вести дневник употребления жидкости и мочеиспусканий и ответить на такие вопросы:
– Есть ли у ребенка частые, более восьми раз в день, мочеиспускания?
– Или, наоборот, слишком редкие, менее трех раз в сутки, позывы к мочеиспусканию?
– Есть ли недержание мочи днем?
– Есть ли состояние ургентности – когда резко возникает нестерпимый позыв к мочеиспусканию?
– Нет ли у него прерывистой струи мочи, когда мочевой пузырь опорожняется в несколько порций?
– Не приходится ли ребенку натуживаться, кряхтеть, напрягать живот для того, чтобы начать мочиться?
– Нет ли дискомфорта, резей, жжения, боли во время или сразу же после мочеиспускания?
– Есть у ребенка запор или недержание кала?
Причины энуреза – грозные и не очень
Марина рассказывает: когда Марку было 10 лет, им посоветовали сходить на консультацию в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ» в нейроурологическое отделение к детскому урологу-андрологу. Доктор осмотрела Марка, обратила внимание на небольшую деформацию межъягодичной складки в поясничо-крестцовой области, вздохнула: «Наш человек…», и дала направление на госпитализацию. С тех пор Марк каждый год лежит в больнице, постоянно принимает лекарства и проходит курсы физиотерапии. Оказалось, что его энурез – это только симптом серьезного заболевания – расщепления позвоночника Спина Бифида (Spina Bifida), которое проявилось также в недержании кала и мышечной слабости.
Спина Бифида в легкой форме обычно не нарушает двигательные функции, ребенок развивается нормально, но в позвоночнике есть особенности, которые видны на МРТ. В таком случае функция тазовых органов, скорее всего, будет нарушена, и обязательно есть еще какой-то симптом, который говорит о дисфункции в целом, а не просто об энурезе. К примеру, мама говорит, что ребенок иногда заиграется и намочит штанишки, или слишком долго сидит на горшке, или кряхтит, когда мочится. Если бы еще немного задержаться с лечением, у Марка могли развиться тяжелые осложнения на почки и другие органы.
Но в большинстве случаев очевидную причину энуреза выявить сложно. Он может быть вызван чем угодно – от генетики до гормональных проблем и очень глубокого сна.
Часто энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе, но под его маской могут скрываться, например, пороки развития органов мочевыводящей системы, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением), Спина Бифида. Замечено, что дети с ночным энурезом имеют емкость мочевого пузыря меньше, чем их ровесники без ночного энуреза.
Наиболее популярная гипотеза развития энуреза – задержка созревания нервной системы, то есть ночной энурез может быть связан с задержкой созревания некоторых структур в центральной нервной системе, управляющих мочевым пузырем. Об этом говорит и статистика: у детей с ночным энурезом чаще, чем у других детей, встречается задержка моторного развития, речи и мышечной координации, иногда диагностирован синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Любые экстремальные виды спорта несут риск развития энуреза. Например, упав на копчик при катании на тюбинге, ребенок может получить травму, которая вызовет большие нейроурологические поражения. Это может быть и после прыжков на батуте, катании на горных лыжах, при автодорожных авариях. Особенно опасны травмы шейного отдела позвоночника, например, при нырянии головой вниз в непроверенных местах – тогда 100% будет нарушена функция мочеиспускания.
Спусковым механизмом энуреза могут стать разные стрессовые факторы. Он может появиться при конфликтах в семье и в детских учреждениях, при выраженном чувстве страха у ребенка, слишком строгих нормах поведения и наказания за провинности, переезде в другой город с резкой сменой круга общения. При наказании и стрессах энурез учащается, поэтому ребенка нельзя ругать за «мокрые ночи» – такие методы «лечения» обычно только усугубляют ситуацию.
Вылечить и не заработать комплексы
Мнение, что энурез не надо лечить, высказывают не только обыватели, но даже некоторые врачи, хотя самостоятельно это состояние проходит лишь в 15% случаев. При этом ребенок в возрасте шести-семи лет уже начинает понимать, что у него «стыдное» заболевание, и страдает от этого. Потом это может стать серьезной проблемой для социализации и причиной развития низкой самооценки.
Психолог Алина Глембоцкая рассказывает, что родители, у которых в детстве были такие проблемы, обычно спокойно относятся к «мокрой постели» ребенка до того возраста, когда у них самих энурез прошел. А когда они наконец обращаются к врачам, ребенок уже обрастает тревожностью, неуверенностью, чувством вины и стыда. Если родители постоянно повторяют ребенку о соблюдении гигиены, напоминают ему о его болезни, он может страдать от нарушения своих личных границ. Не стоит забывать, что энурез – это и про границы. Чем больше вмешательств происходит со стороны родителей и врачей, тем выше риск нарушенного восприятия границ своего тела. Нередко таким детям потом требуется помощь психолога.
Марина говорит, что после «мокрой ночи» Марк всегда очень расстроенный, плачет: «Что со мной не так?» «Мы пытаемся объяснить, что он не виноват и что лечение точно поможет. Действительно, энурез стал реже, Марк заметно окреп, «мокрые ночи» бывают все реже. Вообще, у Марка не такие серьезные проблемы, как у других детей, с которыми он лежит в больнице, – практически все пациентам ежедневно по несколько раз ставят катетеры для вывода мочи, многие перенесли операции. Но пришла новая беда – прекратились поставки лекарства дриптан (оксибутенин), снижающего чрезмерную активность мочевого пузыря, альтернативы в России этому препарату нет».
Марина удивляется: при том что проблема энуреза встречается часто, родители за редким исключением не заморачиваются: «Да пройдет все! Старшие дети писались по ночам до 15 лет, а потом ничего, прошло!» Думаю, если бы они понимали, какими осложнениями может оказаться «мокрая постель», они бы не отмахивались от проблемы.
Иллюстрации Оксаны Романовой
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
