Неожиданный поворот
В августе 2019 года в России была отменена регистрация препарата «Онкаспар», входящего в протокол лечения детей с острым лимфобластным лейкозом. По мнению специалистов, доступ к «Онкаспару» – это вопрос жизни и смерти для тысяч маленьких россиян, страдающих от этого тяжелого онкологического заболевания.
Благотворительные фонды, врачи, родители с тех пор не раз ставили вопрос о том, чтобы вернуть препарат в Россию, однако в начале февраля 2020 они получили отрицательный ответ от Минздрава и Росздравнадзора. Вот его суть.
«Онкаспар» будет заменен дженериками «Аспарагиназа медак», АСПАРАГИНАЗА и Веро-Аспарагиназа. Предвидя возражения экспертов, два уважаемых ведомства заявили:
«Дженерики и оригинальные препараты имеют одинаковые физико-химические и биологические свойства, что подтверждается соответствующими экспертизами эквивалентности дженериков по отношению к оригинальным препаратам, и, поэтому они являются взаимозаменяемыми при условии соблюдения требований к производству, обеспечивающих надлежащее качество».
«…у нас больше оснований доверять тем, кто лечит детей, а не чиновникам, далеким от детской онкогематологии», – так отреагировала на это заявление Екатерина Шергова, директор благотворительного фонда «Подари жизнь».
Екатерина считает, что в результате замены оригинального препарата дженериками вырастет число детских смертей.
И вот неожиданный поворот. 14 февраля вице-премьер Татьяна Голикова обращается к председателю правительства Михаилу Мишустину с просьбой о снятии ограничений на закупки иностранных онкопрепаратов, и премьер говорит «да»!
Мишустин поручает Минздраву, Минфину, Минэкономразвития и Федеральной антимонопольной службе (ФАС) представить предложения по отмене ограничений до 12 марта.
Будем надеяться, что вопрос о доступности «Онкаспара» решится в ближайшее время, однако давайте все-таки разберемся, почему практикующие онкологи так настаивают на применении именно этого препарата.
Начнем с простого.
Что такое аспарагиназа и зачем она нужна?
Активный ингредиент препаратов, применяемых при остром лимфобластном лейкозе – аспарагиназа. Это фермент, расщепляющий аспарагин, вещество, необходимое клеткам организма для выживания.
Прием препарата приводит к тому, что в плазме крови больного аспарагин постоянно расщепляется на аспарагиновую кислоту и аммиак. Здоровые клетки способны производить аспарагин самостоятельно, а раковые делать этого не могут, а потому погибают.
В лаборатории аспарагиназу (а точнее, L-аспарагиназу) получают как продукт жизнедеятельности бактерии E.coli, и значительная часть побочных эффектов препарата связана именно с этим фактом.
Бактериальные белки могут вызвать у пациента аллергическую реакцию разной степени тяжести, от незначительной (раздражения кожи в месте введения инъекции) до жизнеугрожающей (анафилактического шока). По разным подсчетам, это происходит у 20 – 42% больных острым лифобластным лейкозом.
Есть и еще одна серьезная проблема. 30-40% пациентов вырабатывают нейтрализующие антитела к аспарагиназе, в результате чего она теряет свой терапевтический эффект.
По данным экспертов ВОЗ, по этим двум причинам 2/3 пациентов не завершают курс лечения, если только не получают доступ к другому продукту – Эрвиния аспарагиназа («Эрвиназа»), полученному не от E.coli, а от Erwinia chrysanthemi. Во многих случаях такое переключение позволяет закончить курс, однако бывают случаи аллергических реакций и выработки антител и на Эрвиназу.
Отметим, что препараты «Аспарагиназа медак» и Веро-Аспарагиназа – это E.coli-аспарагиназа, а схема из двух препаратов в заявлении Минздрава и Росздравнадзора вообще не фигурирует.
В чем секрет «Онкаспара»?
«Онкаспар» – не просто аспарагиназа, а пегилированная аспарагиназа (пэгаспаргаза).
Пегилирование – это один из способов изменения белковых молекул путем соединения их с полиэтиленгликолем (ПЭГ). Такая модификация терапевтических белков позволяет снизить их иммуногенность (способность вызывать аллергические реакции) и удлинить период их воздействия на организм.
Пэгаспаргаза тоже может вызывать аллергическую реакцию, но в значительно меньшем количестве случаев (10-15%), а нейтрализующие антитела образуются лишь у 1% принимающих ее пациентов.
Протоколы лечения острого лимфобластного лейкоза с использованием пэгаспергазы не только продемонстрировали более высокую эффективность и безопасность – пациенты лучше переносят лечение и реже испытывают рецидивы заболевания – но и оказались оптимальным вариантом с точки зрения фармакоэкономики.
Сравнительные исследования разных схем лечения были проведены учеными США, Франции, Великобритании и других стран, и пэгаспаргаза неизменно демонстрировала лучшие результаты как в терапевтическом, так и в экономическом соревновании с аспарагиназой.
В этом смысле то, что наши чиновники назвали дженериками, не имеет обычного и важного преимущества дженериков по сравнению с брэндовым препаратом – дешевизны.
Да и дженерики ли они?
В строгом смысле, скорее, нет. Во-первых, когда речь идет о биологических препаратах, то есть об органических молекулах, принято употреблять термин «биоаналог». Биоаналог является почти идентичной копией оригинального препарата, производимого другой компанией по истечении действия патента оригинального препарата.
Патент на «Онкаспар» еще не истек, и его биоаналогов пока что на рынке нет и быть не может.
«Аспарагиназа медак» и Веро-Аспарагиназа, как уже говорилось выше, не являются копией пэгаспаргазы, несмотря на уверения Минздрава и Росздравнадзора.
Это необходимо понимать, чтобы осознать огромное значение доступности «Онкаспара» для наших маленьких соотечественников, страдающих острым лимфобластным лейкозом.
Так что ждем 12 марта, и надеемся, что препарату дадут зеленый свет.
Источники:
Pegaspargase: A Review in Acute Lymphoblastic Leukaemia
Asparaginase products: A review of three agents’ indications, dosing and toxicities
