Неподвижные гарантии

Государство не спешит увеличивать подушевой норматив медицинской помощи.

Рутина vs. модернизация

Российская бюджетная медицина живет на два пространства.

В первом, так или иначе, лечат. Картина в целом не радостная, но пестрая, неоднородная. Есть врачи-подвижники и врачи-жлобы, есть хорошие бедные больницы и плохие небедные, в одном районе женская консультация с плазмой и трепетными докторицами, в другом районе – гнилой пол и гестаповский пафос. Делают блестящие операции, губят дурным уходом, темнят с правилами игры, любят сложные случаи, запускают простые. Играют, как и прежде, человеческий фактор, административные таланты, ориентированность на тот или иной контингент. Фельдшер Скорой говорит мне: «Нет, туда вам не надо, направлю-ка я вас в хорошую больницу» – и с полчаса по телефону выбивает мне место, а потом с возмущением отказывается от денег. Из хорошей больницы я сбегаю рано утром, даром что соседки по палате объясняют: неслыханное, садистское хамство, от которого я долго не могу прийти в себя, свойственно только этой вот – отстойной – смене, я просто неудачно попала, а вообще-то врачи хорошие, очень-очень профи, просто супер, – я верю им, но «самовольно покидаю стационар» и отправляюсь в частную клинику, которым не верю совсем, но там есть одна чудесная кандидат наук. Есть тоска и ужас детских поликлиник, специалисту 82 года, он путает девочку с мальчиком и бранится под нос, но он направляет в городскую поликлинику за тридевять земель, а там ребенку предлагают отличный подмосковный санаторий – стопроцентно бесплатный, и я думаю: так не бывает. Но в этой рулетке бывает все.

Есть второе пространство– парадный подъезд, публичная жизнь системы. Там нескончаемый прорыв и фестиваль. Там какая-то виртуальная система здравоохранения, которая неутомимо реформируется, внедряет, обеспечивает, рапортует, инновирует, развивает клеточные технологии, – в общем, модернизируется. Еще она много считает, монетизирует каждый сантиметр бинта, каждое движение врачебного мизинца, отчего лучшее вот-вот должно победить все хорошее, а качество и доступность улучшаются так неуклонно, что хочется в смятении спрятаться под нанотехнологичный операционный стол made in Japan.И смотреть на это шествие – снизу вверх. Пациент в бюджетной больнице так и не стал клиентом, он проситель, он очень смутно догадывается, что и зачем с ним делают, и почему в больнице так плохо, если победительный гул нацпроекта «Здравоохранение» торжествует из каждого утюга. Мы понимаем, что мы уже нужны системе, но еще не понимаем, чем придется платить за эту нужность.

2011 год, как обещает нам Минсоцздравразвития, намерен эту печальную картину изменить и стать годом революционных преобразований в медицинском секторе. Во-первых, с 1 января вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании», – по словам министра Т.Голиковой, «отправная точка в создании современной системы здравоохранения в России». Во-вторых, к концу года планируют утвердить закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», направленный «в первую очередь на конкретизацию конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь». Общий пафос законов – превращение бюджетной медицины в конкурентную среду, создание таких условий, при которых медицинские учреждения начали бы соревноваться за каждого больного. Получится ли?

Пусть борются!

Заместитель министра В.Скворцова назвала прежнюю систему ОМС «пародией на страхование». Это правда. Полис выдавали директивно, он означал право ходить в свою поликлинику и лежать в муниципальных больницах, отличия между ним и советским медицинским пакетом практически не чувствовались. Иногородний, получив московскую регистрацию, мог посещать столичную поликлинику, но в реальности добивались этого лишь самые отважные и настойчивые.

Теперь региональная дискриминация устранена: пациент сам будет выбирать страховую компанию, полис ОМС больше не привязан к территории. Полис будет универсальным, так сказать, всероссийским. Раз в год, выбрав поликлинику на территории РФ, пациент может обслуживаться в ней независимо от прописки. Например, житель архангельской деревни сумеет легко записаться в поликлинику в Центральном округе Москвы. Более того, гражданин сможет выбрать и врача. И даже стационар сможет выбрать, правда, по согласию лечащего врача, а если без согласия – то все равно имеет право, но уже в порядке общей очереди. Вся эта красота будет налажена к 2013 году, но первичный выбор (страховщика и поликлиники) можно сделать уже сейчас.

Вырастет и финансирование медицины: отчисления работодателей в фонды ОМС будут увеличены с 3,1 до 5,1 процентов. За ближайшие два года ожидаемая разница составит 460 млрд рублей, которые позволят увеличить зарплату врачей на 35%, а также отремонтировать больницы и закупить новое оборудование. Финансирование медицинских учреждений станет одноканальным – если ранее через систему ОМС финансировались только пять затратных статей (зарплата персонала, питание, медикаменты, доначисления к зарплате), то теперь услуги ЖКХ, транспорта, связи, ремонт, оборудование. С 2013 года планируется перейти на полный тариф, который и должен стереть территориальные отличия в области оказания медицинской помощи и, по идее, уравнять условия в районной больнице города Венева и многопрофильной столичной клинике.

И пусть представители страховых компаний говорят об очередном бюджетном распиле, а представители общественных организаций защиты пациентов надменно называют закон «чиновничьими глупостями». Закон породил множество вопросов; ответы на них страдают некоторой невнятностью. «А если все захотят в “кремлевку”?», – резонно спрашивала «Российская газета» у министра Т.Голиковой перед Новым годом. Министр отвечала: «Не думаю, что произойдет резкий переход пациентов из одного учреждения в другое. Нельзя забывать о наших традициях, привычках, о сложившемся территориально-участковом принципе организации первичного звена. А если речь будет идти о стационарах <…>? … пусть стационары борются за пациентов». Мы, конечно, живо представляем себе, как мажорная больница борется за провинциальную пенсионерку или мать-одиночку. Еще более живо представляем процесс выбора страховщиков. Сейчас на рынке около 100 компаний, вы готовы изучить их досье? Ну хорошо, произойдет великий исход народов из компании А в компанию Б (выиграет искусство рекламы) и от злобной терапевтши Марьи Иванны к душевной Софье Петровне (народный телефон), – но процесс все равно будет как-то лимитироваться, а как? Придется ли строить новые корпуса популярной поликлиники и отправлять в небытие непопулярную? Сколько человек за смену освоит всенародно любимая Софья Петровна? А если крепостное право действует год, то как быть в командировках? А пойдут ли частные клиники под тариф, даром что тоже право имеют?

Но первый вопрос совсем в другом: если, хотим мы того или не хотим, набухает рынок и пациент становится товаром, – кто определяет его стоимость?

И почем нынче пациент?

А пациент нынче недорог. И, более того, дешевеет день ото дня.

Инфляция как экономия

Каждый год Правительство особым постановлением утверждает подушевой норматив государственных гарантий медпомощи по трем базовым направлениям (первичная медико-санитарная помощь, скорая помощь, и специализированная, в том числе высокотехнологичная, медпомощь). Исполняют эти гарантии субъекты РФ; бОльшая часть финансируется из фонда ОМС, остальная – из региональных бюджетов.

В 2008 году подушевые нормативы финансирования в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) составляли в среднем 4503 рубля. В следующем году норматив резко вырос – 7633, 4 рубля, ура! – однако в последующие три года не поменялся. Значит, инфляция, цены взбесились, кажется, нет ни продукта, ни услуги, которые не подорожали бы – а нормативу хоть бы что, стоит себе как ценностей незыблемая скАла. Как и в позапрошлом году, на каждого гражданина полагается 0, 318 одного вызова скорой помощи (то есть Скорая приедет к каждому третьему раз в год), и стоить этот вызов должен, несмотря на удорожание бензина и всего прочего, все те же 1710 рублей 10 копеек. В новом году пациентам предложено чуть чаще посещать поликлиники (9,7 посещений в год против 9,198 в 2009 году), но чуть меньше задерживаться в стационаре (2,78 койкодня в год против 2,812). При этом чудесным образом за два года не выросла ни стоимость койкодня (1380,6 рубля), ни стоимость одного визита в поликлинику, включая оказание неотложной помощи (218 рублей 10 копеек).

Более того, и до этого федерального норматива госгарантии далеко не везде дотягивают: например, в Новосибирской области, по итогам прошлого года, на душу населения был затрачен 6531 рубль, в наступившем году запланировано 6940 рублей. «Истинной стоимости медицинской услуги мы не знаем, – жалуется областной министр здравоохранения. – Мы распределяем те средства, которые выделяются на программу госгарантий, исходя из статистики прошлого года. Просто переносим суммы на следующий год с некоторой индексацией, хотя бы на процент инфляции» (sibkray.ru). При том бухгалтерском раже, счетоводческом упоении, в котором пребывает Минсоцздрав, это неведение особенно удивительно.

Возможно, это положение отчасти изменили бы федеральные стандарты медицинской помощи – протоколы лечения и соответствующих расходов по каждому заболеванию; они могли бы приблизить объемы государственных гарантий к реально необходимым расходам. Но работа над ними все еще продолжается. До последнего времени во многих регионах действовали медико-экономические стандарты – кто во что горазд, в иных регионах их число доходило до 600. Смысловое ударение, конечно же, – на второе слово. Например, в медико-экономических стандартах Ленобласти стоимость 12-дневного лечения в стационаре с диагнозом «артериальная гипертония» определялась в 7085 рублей. Из них на питание – 588 рублей, на собственно медицинские услуги – 4857, на лекарства – 1640 рублей. (Очень странная и экономика, и экономия – спускать по большей части в помойные баки больничную еду, точнее, то, что можно приготовить на 49 рублей в день. Почему бы не оставить ее только по заказу, для действительно нуждающихся?) Зато подсчитана, например, стоимость манипуляции «измерение объема талии» при лечении той же гипертонии: 6 рублей 17 копеек. Из них 3 рубля 98 копеек идут в зарплатный фонд, 1 рубль 04 копейки – начисления на зарплату, 39 копеек относятся к графе «медикаменты, материалы и прочие расходные средства», 3 копейки – на износ мягкого инвентаря (матерчатый сантиметр?) и 73 копейки на накладные расходы.

Копейка, конечно, рубль бережет, – однако идея конкуренции за каждого пациента плохо сочетается с его, пациента, девальвацией. Если государственные гарантии, и без того нещедрые, продолжат тихо обесцениваться, выбор у нас останется один – между нищетой и бедностью. И теперь уже новая страховая система покажется пародией на пародию.

Евгения ДОЛГИНОВА