Люди привыкли доверять простым памяткам. Если перекосило лицо, отказала рука, а вместо слов во рту каша – звоните в скорую, это инсульт. Но что если сценарий пошел по другому пути и привычных симптомов просто нет, а те, что есть, подходят под другие диагнозы?
По данным регистров инсульта в России и в мире, сегодня отмечается несколько трендов.
Во-первых, инсульт молодеет: доля у людей 25–45 лет выросла примерно на 40%, причем у таких пациентов клиническая картина чаще атипичная, и они сами склонны недооценивать симптомы.
Во-вторых, в целом растет число так называемых немых или тихих инсультов, которые обнаруживаются затем лишь на МРТ.
Наконец, в-третьих, люди стали позже и неохотнее обращаться к врачам, предпочитая гуглить симптомы, вместо того чтобы вызвать скорую. В России в среднем вызывают медицинскую помощь лишь через 3–4 часа после первых проявлений инсульта, в то время как дорога буквально каждая секунда.
Накануне Международного дня борьбы с артериальной гипертензией мы поговорили с Натальей Корявцевой, медицинским экспертом Фонда борьбы с инсультом ОРБИ, членом Европейской академии неврологии и заместителем директора департамента организации и развития медицинской помощи ГК «Медси». Оказалось, что классические признаки подводят в каждом пятом случае, а мы теряем тот самый «золотой час», принимая сосудистую катастрофу за отравление или мигрень.
Улыбка, рука, речь: как работает обычный алгоритм определения инсульта?
Существует международный алгоритм FAST (Face, Arm, Speech, Time), который в российской адаптации превратился в аббревиатуру УДАР (улыбка, движение, артикуляция, решение). Это гениальный в своей простоте инструмент: перекос лица, слабость в руке и спутанная речь действительно покрывают до 85% инсультов в бассейне средней мозговой артерии.
Средняя мозговая артерия – одна из ключевых артерий, обеспечивающих кровоснабжение больших полушарий головного мозга. Она является наиболее крупной ветвью внутренней сонной артерии и принимает на себя 60–80% ее кровотока.
«Его сила в простоте: любой человек без медицинского образования может заподозрить инсульт за несколько секунд», – объясняет Наталья Корявцева.
Но в этом же кроется и его роковая слабость. «У FAST есть известное ограничение: он плохо распознает инсульты в вертебрально-базилярном бассейне – это задние отделы мозга, мозжечок, ствол. А это около 15–20% всех случаев».
Именно поэтому мир переходит на расширенный алгоритм BE-FAST, где к привычным пунктам добавились B (Balance – равновесие) и E (Eyes – зрение).
Наш эксперт приводит пример из практики: «Пациентка почувствовала резкое головокружение и двоение в глазах, но улыбка была симметричной, речь четкой, руки поднимала одинаково. Родственники решили, что это от усталости, уложили спать. Утром – обширный инсульт мозжечка. Классический случай, когда FAST не сработал».
Бывает ли инсульт без очевидных симптомов?
Увы, да, и к этому стоит быть готовыми. «Чаще всего такое встречается при поражении задних отделов мозга, мозжечка или ствола. По данным регистров, до 14% инсультов не распознаются по FAST даже врачами приемного отделения при первичном осмотре», – предупреждает Наталья Корявцева.
Она приводит такой пример: пациент внезапно перестал видеть левую половину пространства, натыкался на дверной косяк слева, не замечал еду на левой половине тарелки. Ни перекоса лица, ни слабости в руке, ни нарушений речи. Это был инсульт в правой затылочной доле с левосторонней гемианопсией (частичной потерей зрения).
Сам мужчина подумал: «что-то с глазами», записался к офтальмологу на следующий день. В больницу он попал только через сутки, когда дочь заподозрила неладное.
Неочевидные признаки инсульта: какими они бывают?
Эксперт приводит подробный список неочевидных признаков инсульта, которые стоит знать каждому. Отмахиваться не стоит: возможно, это спасет жизнь вам или вашим близким. «Достаточно одного внезапно возникшего очагового симптома, – предупреждает врач. – Это принципиальный момент: не нужно ждать «полного набора», даже единичное проявление – уже основание для вызова скорой».
– Нарушение зрения. Может возникнуть внезапное двоение в глазах, выпадение половины поля зрения (человек не видит то, что справа или слева от него), кратковременная полная потеря зрения на один глаз (пациенты описывают это так: «занавес опустился и поднялся»). Симптом может быть похож на усталость глаз или мигрень, но отличается внезапностью и отсутствием предшествующих триггеров.
– Головокружение. Именно системное, вращательное головокружение, ощущение, что комната вращается. Часто оно сопровождается тошнотой, невозможностью стоять, отклонением в одну сторону при ходьбе. Изолированное головокружение без других симптомов чаще не инсульт, но в сочетании с нарушением походки, двоением или онемением это тревожный признак.
– Нетипичная головная боль. Внезапная, «громоподобная», достигающая максимума за секунды. Это классический признак субарахноидального кровоизлияния (геморрагический инсульт). Человек часто описывает ее фразой «такой боли никогда в жизни не было», что принципиально отличает симптом от мигрени или головной боли напряжения.
– Онемение и покалывание. Ключевой признак – односторонность. Онемение всей правой или всей левой половины тела, или одновременно руки и ноги с одной стороны, или половины лица. Если немеют обе руки симметрично, это чаще не инсульт – вероятнее, невропатия, туннельный синдром, тревожное расстройство.
– Нарушение речи. Не только невнятная речь, но и невозможность подобрать слова (афазия), речь из бессмысленного набора звуков, непонимание обращенной речи при сохранной способности говорить. Может выглядеть так, будто человек говорит, но несет бессмыслицу. Иногда окружающие думают, что он пьян или шутит.
– Нарушение координации. Внезапная неустойчивость походки, «пьяная» шатающаяся походка, невозможность попасть пальцем в нос, предметы падают из рук. Все это – признак поражения мозжечка.
– Шум в ушах или внезапная глухота на одно ухо. Очень редкий, но описанный признак инсульта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии. Изолированно встречается редко, чаще в сочетании с головокружением.
– Внезапное нарушение глотания. Человек поперхнулся водой или едой, не может проглотить слюну, она течет из угла рта.
– Резкая слабость без видимой причины. Не «устал», а именно внезапное ощущение, что нога или рука не слушается, подкашивается.
– Изменение поведения и сознания. Внезапная спутанность, человек не понимает, где находится, не узнает близких, ведет себя неадекватно. Часто принимается за алкогольное опьянение или психиатрический эпизод.
– Икота, тошнота, рвота без связи с едой. Это нетипичные признаки инсульта ствола мозга, особенно в сочетании с головокружением.
С чем часто путают инсульт?
Если вы обнаружили у себя или кого-то из близких хотя бы один симптом – пора бить тревогу. Но большинство пациентов делают прямо противоположное: не допуская даже мысли об инсульте, ищут совершенно другие объяснения странному состоянию.
Инсульт, особенно без классических симптомов, часто путают с:
– усталостью и переутомлением;
– повышенным давлением;
– алкогольным опьянением;
– мигренью или обычной головной болью;
– дорсопатией, защемлением нерва;
– отравлением;
– панической атакой.
Как же тогда определить верный диагноз? Оказывается, для этого есть четкие критерии.
Какие критерии помогут не пропустить инсульт?
Как отличить опасность от бытовой мелочи? Наталья Корявцева называет два жестких критерия, которые должны заставить вас забыть о смущении и немедленно вызвать скорую помощь:
– Внезапность. Симптом возникает за секунды или минуты, как удар молнии, а не нарастает днями. «Если человек 5 минут назад был в норме, а сейчас у него появилось любое нарушение – это повод», – поясняет врач.
– Очаговость. Это не «все плохо и везде болит», а западание одной из значимых функций организма: одно ухо перестало слышать, одно поле зрения исчезло, одна сторона тела не слушается.
А вот ориентироваться на показания тонометра не стоит: высокого давления может и не быть. «При ишемическом инсульте давление может быть нормальным или даже пониженным. Проверять тонометр можно, но, если у человека невнятная речь и внезапная шаткость – не ждите, вызывайте скорую», – советует Наталья Корявцева.
Ишемический инсульт (его еще называют инфарктом головного мозга) – это состояние, при котором кровоток к определенной области головного мозга внезапно останавливается или резко уменьшается. Из-за этого клетки мозга быстро начинают погибать.
Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) — это кровоизлияние в серое или белое вещество головного мозга, которое возникает из-за разрыва сосудов. При разрыве стенки одного из мозговых сосудов кровь изливается в вещество мозга и образуется внутримозговая гематома. Она давит на мозговую ткань и смещает ее, что проявляется общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой.
Почему не нужно бояться вызвать скорую при подозрении на инсульт?
Самый больной вопрос, который отнимает у пациентов драгоценные часы: «Меня же засмеют, отправят домой, скажут – симулянт». Врач отвечает однозначно: ошибиться не стыдно и не страшно! Ругать вас никто не будет: при подозрении на инсульт гипердиагностика поощряется на государственном уровне.
«При вызове скорой это код приоритета № 1. Скажите диспетчеру ключевую фразу: «Подозрение на инсульт». Это запускает протокол экстренной госпитализации в сосудистый центр, а не просто в ближайший стационар. Лучше один раз вызвать скорую зря, чем упустить реальную катастрофу», – объясняет невролог.
Почему нельзя медлить, даже если сомневаешься? В неврологии существует жесткая формула: «Time is brain» (Время – это мозг). Каждую минуту ишемического удара в головном мозге погибает несколько миллионов нейронов.
«Терапевтическое окно для тромболизиса (введения препарата, растворяющего тромб) – всего 4,5 часа, – объясняет Наталья Корявцева. – Тромбоэкстракция (механическое удаление тромба) эффективна в первые 6 часов, в отдельных случаях до 24 часов. После этих сроков возможности восстановления резко сокращаются. Пациент, доставленный в первый час («золотой час»), имеет шанс полного восстановления в 2–3 раза выше, чем доставленный через 4 часа».
Что сказать врачу при подозрении на инсульт?
Когда скорая прибудет на место, сам больной или те, кто находится рядом, должны сразу четко сообщить медикам следующую информацию:
– Точное время начала симптомов («начал говорить невнятно в 8:15», а не «где-то утром»).
– Препараты, которые принимает человек (особенно антикоагулянты – варфарин, ривароксабан и др.).
– Сопутствующие болезни: мерцательная аритмия, диабет, перенесенные инсульты.
Окончательно диагноз смогут поставить только в стационаре, под контролем КТ и МРТ. Вот почему не стоит отказываться от госпитализации, даже если с приездом медиков больному стало легче. «Если симптом возник и прошел сам за 10–20 минут, это не повод расслабиться. Речь может идти о транзиторной ишемической атаке, и тогда в ближайшие сутки-двое риск полноценного инсульта составляет около 10–15%», – объясняет Наталья Корявцева.
Рисунки Анны КРЕМЧЕЕВОЙ
