Нам отвечает кардиолог, врач клиники «Рассвет» (г. Москва) кандидат медицинских наук Ольга Юрьевна Соколова, имеющая богатый опыт лечения пожилых пациентов.
– Я бы сказала, что формулировка вопроса несколько предвзята. Получается, что большое количество препаратов, которые принимают пожилые люди, – это результат какой-то недобросовестности врачей или неуемного желания самих пациентов лечиться.
На самом же деле, никуда не деться от того факта, что болезни с возрастом накапливаются, и у человека старше 60 лет, а тем более за 70, скорее всего, более одного хронического заболевания, и многие из этих заболеваний требуют регулярного приема лекарств.
При этом действительно есть такое явление, как полипрагмазия – одновременное назначение большого количества лекарственных средств, и фармакологи часто критикуют врачей за это.
Общепринятого консенсуса по поводу того, сколько должно быть лекарств, чтобы можно было говорить о полипрагмазии, не существует.
В некоторых источниках говорится о четырех, в некоторых – о пяти препаратах, а некоторые считают (и я с этим согласна), что правильнее говорить о полипрагмазии, когда человек принимает много ненужных лекарств.
Давайте попробуем понять, как это получается, на примере моего типичного пациента. Я кардиолог, занимаюсь лечением сердечно-сосудистых заболеваний.
Начнем с простого, с хорошо известной всем артериальной гипертонии, которая имеется у огромного количества пожилых людей. Как минимум, одно лекарство, контролирующее давление, я в таком случае должна назначить.
Но чаще всего одна таблетка не может решить проблемы. Существует несколько биологических механизмов повышения давления, и в большинстве случаев приходится назначать 2-3 лекарства, которые целенаправленно воздействуют на каждый из этих механизмов. У нас имеются вполне веские доказательства, что таким образом артериальное давление удается контролировать лучше, и использованием более низких доз, чем когда мы пытаемся действовать с помощью только одного препарата, поэтому именно такая тактика предлагается всеми современными рекомендациями.
Эти 2-3 лекарства могут быть для удобства объединены в одну таблетку, но сути дела это не меняет: большинство людей с гипертонией получают больше одного препарата.
Теперь представим, что мой пациент в дополнение к гипертонии страдает мерцательной аритмией, это тоже очень частая ситуация. В этом случае ему необходим препарат для снижения свертываемости крови. Если же он перенес инфаркт, то в первый год таких препаратов будет уже два, плюс ему в течение всей жизни будет нужно лекарство для снижения холестерина.
В результате мой пациент может выйти после приема с тремя-шестью совершенно обоснованными назначениями, и это можно будет назвать полипрагмазией, но назначая ему эти лекарства, я могу рассчитывать, что тем самым снижаю его риск тяжелых осложнений и более ранней смерти. А ведь кроме кардиолога, ему могут быть нужны и другие врачи.
– Очень распространено такое явление: разные специалисты мало интересуются тем, что уже назначено пациенту, не общаются друг с другом, и в результате за рамками внимания врача оказываются проблемы сочетаемости препаратов, лишние назначения, и тому подобные проблемы. Как с этим быть?
– Мое глубокое убеждение заключается в том, что это проблема работы медицины первичного звена, тех, кто осуществляет первый контакт пациента с врачом. В муниципальных поликлиниках это участковый терапевт или врач общей практики, но за то время, которое ему отведено на прием, он ничего не может сделать качественно.
За это время подробно расспросить пациента о его проблемах и зафиксировать их все должным образом просто невозможно.
Помочь делу могло бы присоединение к электронной медицинской карте (которая, например, в Москве уже используется повсеместно) специальной программы, поддерживающей список актуальных назначений, так, чтобы любой специалист сразу же видел, какие лекарства больной уже принимает, или, например, предупреждающей о возможности лекарственных взаимодействий, о необходимости коррекции дозы из-за сопутствующих заболеваний. В принципе, такие технические решения существуют.
У меня неоднократно были случаи, когда ко мне приходил пожилой человек и, расспрашивая его, я обнаруживала, что он пьет две таблетки с одним и тем же действующим веществом, но под разными названиями.
Одну назначил терапевт из поликлиники, другую – кардиолог из кардиологического центра, о назначениях друг друга они не знали, в результате пациент получал двойную дозу.
В частной медицине во многих случаях на прием отведено больше времени, так что у врача есть возможность более внимательно подойти этому вопросу, но так или иначе, идет пожилой человек к частному врачу или в районную поликлинику, многим из них требуется сопровождение.
Одинокому пожилому человеку очень сложно самостоятельно следовать всем предписаниям, он может в них запутаться. С возрастом накапливаются и когнитивные нарушения: ослабевает память, ухудшается концентрация внимания. Пожилые люди редко владеют интернетом, не могут, в случае чего, перепроверить информацию о препарате, что часто делают более молодые и грамотные пациенты.
Бывает так, что пожилому человеку прописывают, например, нестероидное противовоспалительное средство от боли в спине, спина давно прошла, а он продолжает пить таблетки, которые при длительном употреблении негативно влияют на желудок.
Из всего этого следует, что при лечении пожилого человека социальный аспект приобретает особое значение, и он нисколько не менее важен, чем медицинский.
То же самое относится и к негативным побочным эффектам препаратов. Здесь есть медицинский аспект: с возрастом хуже работают почки и печень, а значит пожилые люди более уязвимы в плане токсических побочных явлений.
Но, к сожалению, влияет и то, что многие пенсионеры просто не могут позволить себе полноценного питания в силу банальной бедности, не могут заплатить за стоматологические услуги, а потому имеют сложности с пережевыванием пищи, да и просто пожилому человеку, особенно если он одинок, может не хватать физических сил или мотивации лишний раз дойти до магазина, купить продукты и приготовить еду.
В результате неполноценного питания в крови пациента снижается уровень белка, с которым в нормальной ситуации связываются лекарства, и это тоже повышает риск токсических эффектов.
– О побочных явлениях хотелось бы поговорить особо. Вот, например, аспирин. Очень трудно найти российскую статистику по препаратам, поэтому воспользуюсь американской. Там уже долгие годы здоровым пожилым пациентам рекомендуют постоянно принимать его в небольших дозах, чтобы снизить риск инсульта и инфаркта. В прошлом году в журнале NEJM было опубликовано исследование, которое на довольно масштабной выборке – 19000 человек без сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте старше 70 лет – установило, что профилактический прием аспирина никак не снижал риск сердечно-сосудистых заболеваний, но на 38% повышал риск желудочного кровотечения.
– Аспирину посвящено очень много исследований, упомянутое вами исследование ASPREE – далеко не единственное. Более того, поскольку за последние десятилетия пациенты немного изменились (они, как правило, получают другой набор лекарственных препаратов, изменилась распространенность многих факторов риска), сейчас ученые вынуждены перепроверять эффективность лекарств, у которых мы привыкли считать ее уже давно доказанной, так что именно по аспирину мы сейчас имеем много новой информации.
Так вот, сегодня известно, что аспирин вполне достоверно снижает риск тромбоза в артериях и тем самым предупреждает самые серьезные сердечно-сосудистые неприятности – инсульт и инфаркт. Что касается такого побочного явления, как желудочное кровотечение, это тоже вполне достоверный факт, они, действительно, у ряда пациентов случаются.
Сейчас я попробую объяснить, каким образом мы балансируем между ожидаемой пользой и неминуемыми рисками. Дело в том, что пациенты очень отличаются друг от друга по исходной вероятности того события, которое мы пытаемся предотвратить.
Например, вот мы пытаемся предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы с помощью аспирина. Их вероятность наиболее высока у тех, кто уже перенес инфаркт, инсульт или операцию на сосудах. В этих случаях польза от препарата перевесит риск побочного эффекта, аспирин реально поможет этим людям.
Если же у конкретного пациента нет серьезных сердечно-сосудистых проблем, если речь идет лишь о гипотетических рисках, то весь доступный сейчас массив информации, и созданные на основе этой информации клинические рекомендации говорят, что аспирин ему не нужен. Назначая его всем подряд, мы теоретически снизим какое-то количество инфарктов и инсультов, но получим примерно столько же тяжелых кровотечений.
К сожалению, вопреки новейшим научным данным, многие пожилые люди принимают аспирин без особой необходимости, срабатывает так называемая «инерция предшествующей практики» и у врачей, которые привыкли его назначать, и у пациентов, которые привыкли его принимать.
Врачу непросто перестроиться в условиях быстро обновляющихся медицинских стандартов, но делать это необходимо.
– А что вы скажете про статины, препараты для снижения уровня холестерина? Это тоже предмет оживленных споров ученых-медиков.
– В целом, примерно то же самое, что и про аспирин.
Если человек уже болен, статины снижают риск повторных неприятностей и спасают жизни, это совершенно точно. Если же нет, то это назначение нужно не всегда, и основной вопрос заключается в том, как оценить вероятность инсульта или инфаркта у конкретного пациента.
Мы пользуемся специальным калькулятором, разработанным европейскими учеными на основе эпидемиологических данных из многих европейских стран и, в том числе, и из России. Однако мы отдаем себе отчет в том, что Россия – это большая многонациональная страна, и генетически и климатически, и иным образом не только отличающаяся от Европы, но и разнообразная внутри себя, так что вполне возможно, что получаемые с помощью этого калькулятора результаты не везде одинаково корректны.
Кроме того, этот калькулятор охватывает совершенно не все известные на сегодня факторы риска. Это значит, что рассчитанные нами риски носят приблизительный характер.
Поскольку у статинов неплохой профиль безопасности, и мы предполагаем, что, назначив препарат, скорее всего, предупредим самое неприятное развитие событий, современные рекомендации в этой области имеют несколько перестраховочный характер.
То есть, вполне возможно, что мы в некоторых случаях назначаем статины тем пациентам, которым они не так уж и нужны.
Впрочем, это довольно бурно развивающаяся область, и мы, кардиологи, очень надеемся, что в недалеком будущем сможем предсказывать риски и отбирать пациентов для лечения существенно точнее, например, с помощью генетиков.
– Хотелось бы услышать от вас еще о нескольких группах препаратов, которые достаточно часто прописывают пожилым людям. Это ноотропы, антидепрессанты и нейролептики.
– С ноотропами все достаточно просто.
Ни один здравомыслящий врач назначать их не станет, так как эти средства не подтвердили своей эффективности и безопасности в проводившихся клинических исследованиях.
Что же касается тех лекарств, которые не являются «фуфломицинами», врач должен руководствоваться здравым смыслом, доступными научными данными и принципом индивидуального подхода.
Пожилой человек может страдать от клинической депрессии, требующей медикаментозной коррекции, такое случается в любом возрасте. Кроме того, антидепрессанты могут потребоваться при болевом синдроме, например, при болях в спине они усиливают действие обезболивающего препарата.
Бывают и случаи, в которых требуется нейролептик, например, если у пожилого пациента развивается психоз. Другое дело, что довольно часто бывают ситуации, когда психических нарушений и, соответственно, потребности в нейролептиках, можно избежать довольно простыми действиями.
Представим себе такую ситуацию. У пожилого человека имеются когнитивные нарушения, и вот он чем-то заболевает, например, пневмонией, и ему требуется госпитализация.
В незнакомой обстановке он может потеряться, дезориентироваться, плохо спать, плохо есть, у него может повыситься тревожность, и такой пациент может оказаться опасным для себя самого или для окружающих. Возникает ситуация, в которой психотропные препараты окажутся обоснованными назначениями, во всяком случае, временно.
В то же время, если о нем заботятся родственники, если ему принесут из дома очки или слуховой аппарат, привычные и знакомые предметы первой необходимости, если в больнице внимательный и заботливый младший медицинский персонал, если семья вовремя заберет его из больницы, не затягивая срок госпитализации, никакие дополнительные препараты могут и не потребоваться. Научные данные говорят о том, что это более благоприятный сценарий для пожилых людей.
И здесь мы снова упираемся в необходимость социальной поддержки пожилых людей, без которой снижается эффективность чисто медицинской помощи.
– Лекарственные средства мы, в основном, обсудили. А есть еще вот какая проблема: пожилые люди нередко увлекаются «натуральным» в противовес «химии», травяными препаратами, биологически-активными добавками. Безопасно ли это?
– Опять хочу вступиться за пожилых людей. Разговоры о том, что предпочтение следует отдавать натуральному, часто ведут и те, кому до старости еще далеко.
На самом деле, многие из лекарств, которые любители натурального считают «химией», восходят к растительным препаратам, просто ученые-фармакологи научились получать ту же самую активную молекулу, но в таблетке она будет лучше очищена и в точной дозировке, так что действовать на организм она будет более предсказуемо.
При производстве травяных препаратов трудно добиться стандартных показателей, многое зависит от того, где сырье росло, сколько было солнца или дождя в год сбора и так далее. Лекарственные же препараты строго стандартизированы и их действие в высокой степени предсказуемо.
Кроме того, по закону лекарство должно пройти три стадии клинических испытаний и доказать свою эффективность, а биологически активные добавки и травы можно продавать, продемонстрировав лишь их безопасность.
Это не значит, что от всех добавок следует наотрез отказаться. Наоборот, самые яростные поборники доказательной медицины хотя бы изредка назначают пищевые добавки, потому что именно к этой категории во многих случаях относятся витамины и микроэлементы. Они бывают жизненно необходимы людям с подтвержденным дефицитом этих веществ.
Более того, бывает так, что наиболее оптимальные формы таких добавок для конкретного пациента приходится заказывать из-за рубежа. Например, существует такая распространенная у пожилых проблема, как дефицит витамина В12. Он может быть причиной анемии, иногда неврологических нарушений.
Таким пациентам для компенсации нужны достаточно высокие дозы витамина, а они у нас в стране продаются только в форме инъекций. Зарубежные же производители предлагают самые разные формы, например, капсулы, сублингвальные таблетки, и за счет них можно избежать травмирующих уколов, которые для пожилых людей и неприятны, и даже могут представлять собой опасность (например, если пациент принимает лекарства, которые снижают свертываемость крови).
Другим примером могут быть препараты железа, которые необходимы многим пациентам с анемией (а она у пожилых людей тоже не редкость). Некоторые формы железа имеют у нас статус биологически активных добавок, например, бисглицинат железа, который в ряде ситуаций имеет преимущество перед другими вариантами из-за своей прекрасной переносимости.
Еще одна вещь, которую обязательно надо обсудить при разговоре о БАДах, это лекарственные взаимодействия.
Активное вещество биологически активной добавки может вступать во взаимодействия с одновременно принимаемыми лекарствами, например, конкурируя за белки-переносчики (осуществляющие транспорт веществ) или за ферменты печени, которые отвечают за нейтрализацию попадающих в организм чужеродных молекул.
В результате такого взаимодействия концентрация лекарства может значительно снизиться (тогда оно не будет работать) или значительно возрасти (тогда высок риск токсических эффектов). Все эти аспекты в обязательном порядке исследуются при испытаниях лекарств, но такой информации о БАДах мы чаще всего не имеем.
Хотя кое-что мы все же знаем. Например, мы знаем, что много лекарственных взаимодействий существует у зверобоя, который сейчас пытаются использовать в качестве антидепрессанта. Знаем мы и что сок грейпфрута подавляет некоторые ферменты печени, повышая до опасных значений концентрацию статинов.
В целом, если человек здоров и хочет попить ту или иную добавку, я к этому отношусь спокойно. Хотя в тех случаях, когда мои пациенты хотят обсуждать со мной возможность приема БАДов, и я понимаю, что для них это уже решенный вопрос, я советую им выбирать однокомпонентные добавки, так ниже риск и взаимодействий, и аллергических реакций. Но если человек болен и принимает лекарства, то с БАДами нужно быть очень осторожным.
– Как вы думаете, что могло бы, помимо заботы родственников, помочь пожилому пациенту не путаться в назначениях и в конечном счете лечиться максимально эффективно?
– Помимо уже упомянутых мною приложений-помощников в электронной истории болезни есть еще одна важная особенность заботы о пожилых пациентах, которую нам хорошо бы перенять у некоторых зарубежных систем здравоохранения.
Было бы здорово, если бы в нашей поликлинической системе был работник, который бы с определенной периодичностью осуществлял ревизию списка препаратов, принимаемых пациентом.
Он проверил бы, все ли назначения обоснованы, не появилось ли совпадений в назначениях разных специалистов, не закончился ли прописанный курс препарата, иными словами, не принимает ли пожилой человек что-то лишнее.
Для этого не нужно какой-то отдельной квалификации. В некоторых странах эту роль выполняет семейный врач, в других – медсестра, фармацевт, геронтолог. Для помощи при таких проверках существуют периодически обновляемые списки лекарств, которые часто оказываются лишними именно у пожилых. В общем, важнее всего – чтобы этим в принципе хоть кто-то занимался.
Не оставить пожилого человека один на один со своими проблемами – вот самое главное.
