Психиатрические больницы середины XX века во всем мире в основном выполняли функцию изоляции пациентов от общества – чтобы свести к минимуму опасность, которую они могли представлять. Амбулаторная помощь заключалась в выдаче лекарств, а нефармакологическая терапия часто сводилась к лоботомии и инсулинотерапии – подходам, которые в современной медицине признаны калечащими и запрещены. Силвейра отказывалась использовать эти методы в своей практике.
Про Низе говорили, что она «жаждет заглянуть в бездну безумия», а она не могла забыть, как сидела на лекции, слушала про «великий современный метод» избавления от психозов – лоботомию. А потом врач вдруг достал инструмент, похожий на нож для колки льда, и вставил его беспомощному пациенту в глаз. Низе не была кисейной барышней, падающей в обморок при виде капли крови. Она почти два года провела в одной из самых страшных тюрем Бразилии.
Лоботомия – грубая хирургическая операция на мозге, популярная в середине XX века. Ее цель была – «успокоить» пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения, депрессия, агрессия. Хирург механически разрушал связи лобных долей мозга с другими его отделами. Часто это делалось почти вслепую – через глазницу тонким инструментом, похожим на шило.
Часто пациенты действительно становились апатичными и послушными, но ценой полной потери личности, воли, эмоций и интеллекта. Многие превращались в «овощей», требовали постоянного ухода. Лоботомия проводилась массово и часто без должных оснований, в том числе на детях и «неудобных» людях.
Инсулинотерапия (инсулинокоматозная терапия) применялась в основном для лечения шизофрении, примерно с 1930-х по 1960-е годы. Пациенту вводили большие дозы инсулина, что вызывало состояние гипогликемической комы – потери сознания. Через минуты или часы кому прерывали, вводя глюкозу, чтобы вернуть пациента в сознание. Считалось, что такая «встряска» организма (глубокая гипогликемия и кома) может «перезапустить» мозг и облегчить психотические симптомы (бред, галлюцинации, аутизм).
У некоторых пациентов действительно наблюдалось временное улучшение, особенно при кататонической шизофрении, но большинство получали необратимое повреждение мозга из-за длительного недостатка сахара, сердечно-сосудистые осложнения, эпилептические припадки или умирали – по разным данным, от 1 до 10% пациентов.
С появлением лекарств-нейролептиков в 1950-х годах от обоих методов отказались, осознав их высокую опасность, непредсказуемость и жестокость. Сегодня они признаны мрачными страницами в истории психиатрии.
Испытание тюрьмой: путь к новой психиатрии
Как и многие интеллектуалы своего времени, молодая врач Силвейра прониклась симпатией к идеям справедливого мироустройства и вступила в ряды бразильской компартии. Она окончила медицинский факультет в Университете Баии, защитила диссертацию о психологии женской преступности. Ее интересовала политическая жизнь страны, но вписаться в ряды партийных функционеров ей было трудно. Она читала марксистскую литературу, помогала товарищам по партии, но часто пропускала собрания. Ее исключили из партии, обвинив в троцкизме. «Все говорили, что я негибкая, и я признаю, что это действительно так».
1936 год, страна живет при диктатуре президента Жетулиу Варгаса. По доносу медсестры Низе арестовали за хранение книг по марксизму, и она провела почти два года в женской тюрьме, в печально известной камере № 4. Все, что она увидела и узнала в тюрьме, не могло не сказаться на ее дальнейшей жизни. Изощренная жестокость и бесчеловечность, с которыми она столкнулась, люди, пострадавшие от пыток настолько, что сходили с ума, – все это впечаталось в память.
Тюрьма стала решающим опытом в ее жизни. Низе верила, что теперь, пройдя через то, через что она прошла, она сможет воплотить в медицинской науке самое трудное, все, что захочет. Она вышла из тюрьмы с этим чувством – и получила запрет на занятие медицинской практикой. Вернуться в профессию удалось лишь спустя 8 лет.
Она часто вспоминала, как усвоила еще один урок, противоречащий тому, что написано в книгах по психиатрии. В них говорилось, что шизофреники равнодушны и неспособны на привязанность. Но Низе узнала, что одна из ее пациенток в городской больнице, где она работала до тюрьмы, накинулась на доносчицу, желая отомстить за любимого доктора. Она не была равнодушной. Низе ни в коем случае не поддерживала агрессию, но этот случай натолкнул ее на мысль о том, как мало она знает о внутреннем мире своих пациентов.
Отказ от насилия
В тюрьме она своими глазами увидела последствия пыток, насилия и несвободы. Возможно, поэтому она с такой яростью выступала против используемых методов лечения психических расстройств, которые причиняли пациентам огромные страдания. Эти методы были похожи на пытки. Было очевидно, что цель подобного лечения – подавить безумие, сломить пациента, заставляя замолчать его личность, чтобы сделать удобным и «вписать» в окружающую среду. Это была карательная адаптация человека с тяжелыми расстройствами к социальной норме.
В 1944 году Силвейра вернулась на государственную службу, в Национальный психиатрический центр им. Педро II, в пригороде Рио-де-Жанейро. Так как Силвейра открыто выступала против современных методов лечения, ее «сослали» в отделение трудотерапии, которое не котировалось, работа там почти не оплачивалась, а сама терапия представляла из себя, по сути, бесплатный найм пациентов – они ходили с тряпками и метлами, чистили больницу, штопали порвавшиеся простыни… Все.
Низе понимала, что методы аналитической психотерапии не подходят больным шизофренией, но верила, что найдет другую возможность войти в контакт с их психикой. И она нашла. «Один из самых легких способов, которые я нашла для того, чтобы проникнуть во внутренний мир человека, страдающего шизофренией, – это дать ему или ей возможность рисовать, раскрашивать или лепить с полной свободой». Она решила использовать искусство как средство самовыражения и преодоления внутренней боли пациентов, которое одновременно отражало его или ее взаимоотношения с окружающим миром.
Мир образов за броней психоза
В 1946 году Силвейра открыла в больнице «Ателье трудотерапии», куда входили 17 творческих мастерских: рукоделие, садоводство, сапожное дело, музыка, рисование, лепка и другие. Низе пригласила трех молодых художников, и они открыли мастерскую по живописи. Художники без специальной подготовки в области психического здоровья приводили пациентов в мастерскую и позволяли им рисовать свободно, без подсказок, используя самые разные материалы: от акриловых и масляных красок до мелков, цветных карандашей, ручек и маркеров.
Это было похоже на чудо. Она видела, как страдальцы перестраивались через живопись, как из полного хаоса вдруг начинало проглядывать структурированное пространство. Как пациент, который, казалось, полностью изолировался от внешнего враждебного мира, не шел на контакт, вдруг буквально заваливал всех своими рисунками. В их работах можно было увидеть то, что часто было скрыто за броней психоза.
Образы, которые пациенты создавали на бумаге, являлись отражением внутренних процессов, часто в преувеличенном, разрозненном виде. Порой сложно было проследить связующую нить между ними. Эта нить обрывалась, исчезала, а потом появлялась вновь. Часто эти внутренние путешествия уводили слишком далеко, иногда в самые глубокие слои бессознательного. Ее цель, как врача, была – вернуть пациента обратно.
Конечно, рисунки отображали лишь часть того, что происходило с человеком, но они позволяли терапевту отследить развитие того или иного состояния. Она стремилась понять смысл этих мощных образов, потому что осознавала, что именно они открывают доступ к закрытому внутреннему миру психотиков, которые не могли выразить себя обычным способом. «Образы подобны хлебным крошкам в сказке о Гензеле и Гретель, которые помогают найти дорогу домой».
«Наблюдая за ними и за образами, которые они создают, я научилась уважать их, как людей, и многое переосмыслила из того, чему научилась в традиционной психиатрии, – вспоминала позднее да Силвейра: – Если пациент говорит – я перешел в мир образов, мне придется следовать за ним. Другого пути нет, если я хочу его понять». Так, день за днем, Низе разработала метод интерпретации произведений искусства, стала применять техники, которые появятся в Европе двадцать лет спустя.
Рождение музея: от мастерской к национальному достоянию
Она критически относилась к методам психиатрического обследования того времени, считала ориентационные вопросы – как вас зовут? где вы находитесь? какой сегодня день? – поверхностными и малоэффективными. Она писала: «Пациент, который правильно отвечает на ориентационные вопросы, может в процессе рисования продемонстрировать совершенно искаженное восприятие действительности».
Силвейра часто называла рисунки своих пациентов «входом в бессознательное», когда образы завладевали душой человека, и живопись часто становилась защитой от патологического содержимого бессознательного. С помощью символов, цвета и образов в рисунках, созданных спонтанно, выражался целый мир внутренних переживаний. Низе призывала медсестер и стажеров к пониманию важности принятия своих подопечных для успеха терапии.
Произведения, которые создавали пациенты, не только давали возможность для диагностирования, но и обладали художественными достоинствами, превратив мастерские в нечто большее. Первая художественная выставка состоялась всего через год после открытия мастерской. Журналисты, искусствоведы, художники были поражены картинами. Психиатры, однако, проигнорировали это событие. Низе была шокирована, она ожидала эмоционально тронуть своих коллег и убедить их, что трудотерапия может сыграть важную роль в жизни пациента, а не просто отвлекать их.
В 1952 году на основе мастерской Национального психиатрического центра им. Педро II открыли Музей образов бессознательного, в нем собраны более 360 000 работ, созданных во время лечения. Сегодня это научно-исследовательский центр изучения внутреннего мира больных шизофренией.
Собаки-терапевты как проводники в реальность
В 1955 году Низе да Силвейра подобрала голодную маленькую собачку, которая бродила на заднем дворе больницы и спросила пациента, который с любопытством смотрел на нее: «Вы правда будете очень бережно заботиться о ней?» Пациент кивнул. Так, в 1955 году в больнице появилась первая собака-терапевт. Низе предложила новый на тот момент подход: что, если собаки станут участниками терапии? Это было настолько необычно и дерзко, что снова подверглось резкой критике со стороны коллег.
Но Силвейра была уверена, что собаки помогают пациентам выстраивать коммуникацию с внешним миром. Если связь с внешним миром становится невозможной из-за болезни, как в случае с шизофренией, на помощь может прийти собака. Как врач, она знала – психика стремится защитить себя до последнего, поэтому даже при тяжелых расстройствах существует потребность во внутреннем упорядочивании. Человеку необходимы отношения, обязательства и привязанность. Привязанность – это великий мост, который переносит тебя из внутреннего смятения в реальный мир, а собака в данном случае и есть тот мост, соединяющий с внешним миром.
Однажды она увидела, как пациент, который ни с кем не общался, не разговаривал, наклонился и обнимал собаку. Это говорило о том, что у больного шизофренией внутри жива потребность к привязанности, в то время как в книгах пишут, что они на это не способны.
У человека должна быть биография, а не история болезни
У каждого пациента в ее больнице отныне была собака, за которую он нес ответственность. И тут случилась беда – пришла откуда не ждали. Силвейра опасалась агрессии со стороны некоторых пациентов по отношению к собакам. Однажды в больничном питомнике были найдены мертвыми девять собак. Выяснилось, что их отравили – и сделали это не пациенты, а персонал больницы. Низе назвала это событие одним из самых страшных в своей жизни. «В каждом из нас есть темная сторона, которая уравновешивается светлой. Мы должны принять зло, но не дать ему задушить добро», – говорила она.
Ей не нравилось слово «болезнь», она предпочитала называть диагнозы своих пациентов «опасным состоянием бытия». Силвейра была уверена, у человека должна быть биография, а не история болезни, и что насилием невозможно исцелить.
Картины, созданные ее пациентами, служили доказательством того, что интеллект и чувствительность сохраняются даже после многих лет, проведенных с диагнозом «шизофрения». Поэтому она хотела изменить бесчеловечные методы лечения и условия содержания в психиатрических больницах. Она называла выставки работ своих пациентов «призывом» к скорейшим переменам в психиатрии и, несмотря ни на что, верила в свою профессию – до самого конца с энтузиазмом занималась исследованиями в области шизофрении.
В течение почти 40 лет Низе ежедневно проезжала 40 км от своего дома до больницы в пригороде Рио. В 1975 году она была вынуждена выйти на пенсию, но это не помешало ей прийти в больницу на следующий день с блокнотом под мышкой. Семидесятилетняя неугомонная врач сказала, что раз не может больше быть директором, то хочет подать заявку на должность стажера.
Источники
Nise da Silveira’s Revolution through Affection
“Images of the Unconscious”: Art as Diagnosis
Nise da Silveira and the companion species
Entrevista com Nise da Silveira
Nise da Silveira (1905–1999), Brazilian psychiatrist and pioneer of rehabilitation psychiatry
