Найти виноватых или причину ошибки?

«Тому, кто допустил ошибку, самому нужна поддержка и возможность высказаться».

Это так понятно и человечно, но так непривычно. Тем более, когда слышишь эту фразу от менеджера, который управляет рисками в огромном реабилитационном центре Байт Ба Лев в Израиле. Разбирает самое страшное – медицинские ошибки. Неполадки в аппарате искусственного дыхания. Сбои в информационной системе, которая начинает путать назначения. Происшествия в отделении, когда лежачий пациент падает с кровати или когда медсестра случайно дает не те таблетки.

Марину мы встретили в первый же день нашей стажировки в Байт Ба Лев. Ее работа – бежать туда, где произошёл форс-мажор и проводить расследование.

У нас в этом случае включается режим «Шерлок». Все под подозрением – надо любым способом найти виноватого, а ему-то уже выговор или вовсе увольнение, опозорить. Другая сторона тем временем включает режим «нас не догонят»: замести следы, авось пронесёт и никто не узнает, а потом хоть потоп.

У Марины из Байт Ба Лев – открытое лицо, искренняя улыбка, успокаивающий низкий голос. Совсем не Шерлок.

Марина – не детектив, а риск-менеджер. Принцип ее работы – не найти и покарать, а разобраться, почему произошла ошибка. Прежде всего – выслушать человека, который был к этому причастен. Выяснить, что случилось на самом деле, гораздо проще без угрозы санкций. И тогда оказывается, что таблетки легко перепутать, потому что они лежат вот так, а можно сделать иначе – и об этом рассказать всем. Пациент упал, потому что кровать неудобная, тогда надо заменить их у всех.

Когда один человек говорит об ошибке, и его за это не карают, а разбираются детально и вдумчиво – остальные перестают скрывать или юлить. И появляется возможность предотвратить более опасные ситуации.

Потому что на одну ошибку приходятся десятки потенциальных ошибок, которых можно избежать. Речь, конечно, о случайностях и ошибках, совершенных впервые, а не о халтуре, возведённой в систему. Это о презумпции невиновности и уверенности в том, что любая ошибка – результат цепочки действий, факторов и событий, которые можно «размотать» и внести изменения в алгоритм.

Это очень непривычно. И очень просто. И по-взрослому.

У нас это пока не работает.

Вот пример масштабный, на «любимую» тему. За малейший промах при выписке опиатов медику в России грозит уголовное преследование. И медики что? Не хотят связываться с обезболиванием. Мы второй год говорим о декриминализации – давайте уберём уголовное наказание для тех медработников, кто утратил ампулу случайно и первый раз, давайте переведём статью в административный кодекс. Но нам говорят – нет, посмотрите, случаев преследования все меньше, что вы волнуетесь. Это – желание контролировать итог, не вдумываясь в процесс, не понимая его цели и алгоритма.

Но это, наверное, сложный пример. А простые каждый день вокруг. В медучреждениях, в офисе, дома. Ошибся? Садись, два.

Марина прочитала нам целую лекцию о риск-менеджменте.

Мы слушали и записывали. Эта тема была не менее важной, чем все остальные – как лечить боль, пролежни, общаться с пациентами и их родными. Потому что риски есть везде.

Наказать – проще, быстрее. Разговаривать с тем, кто ошибся, раскручивать ситуацию в обратном направлении, исправлять недочёты в системе – сложнее, дольше, но эффективнее.

Ровно за этим, мне кажется, я иду (иногда) к психологу. Когда не сил делать вид, что все хорошо. Чтобы можно было честно сказать – да, Хьюстон, что-то идёт совсем не так. И дальше не искать виноватых, а разобраться, что к этому привело? Потом может оказаться, образно говоря (а какие ещё метафоры после 10 дней стажировки в медцентре), что аппарат искусственного дыхания барахлит не потому, что ему пора на техобслуживание. А потому, что где-то в электрической цепочке отключился аппарат, очищающий воздух. И завтра сломаются все аппараты, и ситуация выйдет из-под контроля. И всем мало не покажется. Поэтому лучше чуть раньше начать разбираться в цепочке.

И не бояться ошибок и рисков, а управлять ими, в конце концов.

Текст написан по итогам стажировки медсестёр хосписов в гериатрическом реабилитационном центре Байт Ба Лев (Израиль), организованном фондом помощи хосписам «Вера» при поддержке фонда Тимченко