Закончилось мыло, которым Петя мыл руки. Вот уже три месяца, как он мыл руки мылом именно этой марки. Почему именно этой – объяснить не мог. Но только им Петя мог «отмыться».
На дворе была полночь, когда он понял, что мыло закончилось. Петя разбудил маму: «Почему ты не купила это мыло? Почему ты не купила это мыло? Почему ты не купила это мыло?» Задавать десятки раз подряд один и тот же вопрос тоже стало Петиной привычкой.
«Я забыла. Сейчас уже ночь. Я куплю завтра». Но Петю это не устроило. Со стороны все выглядело так, будто мальчик истерил.
Старшая сестра выбежала из комнаты, пытаясь убедить Петю, что ночью магазины не работают. Но Петя кричал, плакал, кидал в ответ всё, что ему предлагали. Потом закрылся в ванной и просидел там три часа, после чего, вконец изможденный, вышел и рухнул на кровать. А мама пошла в интернет искать психиатра.
«Она облизала руки!»
Странности начались за три месяца до этого ночного приступа. Петя пошел в седьмой класс своей московской школы, но буквально с первых недель учебы возвращался домой тревожный и начинал чудить: мыл руки, даже если просто дотрагивался до своего телефона; после школы снимал всю одежду и торопливо закладывал в стиральную машину.
А однажды отказался идти на урок истории. «Почему?» – недоумевала мама Вика. – «Я видел в столовой, как учительница истории ела курицу, а потом облизала руки!» – «И что?» – «Она их не вымыла. А потом ходила по школе. Я видел! Она трогала подоконник, ручки двери, перила на лестнице».
С того дня он на уроки истории больше не ходил. Вообще не выходил из дома, если в этот день по расписанию был урок истории. «Кошмарный подростковый возраст! – думала мама. – Когда это закончится?» Педагог по образованию, она понимала, что у подростков бывают свои чудачества. Но «это» не заканчивалось.
Петя чудил все больше. Перестал есть еду «без упаковки». Точнее, без плотной упаковки. Если в упаковке был хоть малейший дефект или отверстие для вентиляции, тоже не ел: «Через отверстие могли проникнуть микробы».
Домашнее напряжение росло: любой сбой в Петиной «системе» заканчивался скандалом. Он не позволял до себя дотрагиваться. А если кто-то случайно дотронулся – немедленно шел мыть руки или менял одежду.
Ванная комната стала самым значимым для него местом в квартире. Он мог там сидеть часами. В прямом смысле слова.
Петя жил с мамой и старшей сестрой. Сестра Злата злилась на брата, подтрунивала, не обращала внимания и снова злилась.
Мама Вика пыталась Петю уговорить, наказать, переубедить, обмануть. Не помогало. Когда Петины нормы «чистоты» не выполнялись, он так сердился, что даже бросался вещами.
Историю Пети и особенности ОКР комментирует врач-психиатр и психотерапевт Алексей Прибытков, кандидат медицинских наук, доцент, автор книги «Когда мысли лезут в голову», посвященной проблеме ОКР. Алексей Прибытков не понаслышке знает об этой проблеме: о своем опыте жизни с ОКР и многолетней ремиссии он рассказал здесь:
Психиатр Алексей Прибытков:
«Подавляющее большинство людей время от времени испытывает навязчивые мысли типа «выключил я утюг или нет» или «ни в коем случае нельзя наступать на крышки люков на тротуаре». Отдельные навязчивые мысли – это вариант нормы. Но если у человека есть генетическая предрасположенность к ОКР, такие навязчивости могут быть сигналом начала заболевания.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – психическое нарушение, для которого характерны навязчивые мысли и/или повторяющиеся действия. Могут вызываться глубинной (неосознанной) тревогой перед ситуацией, которую невозможно проконтролировать. Однако психогенез ОКР (связь жизненных обстоятельств с проявлением симптомов) не очевиден.
Собственно интеллект ОКР не затрагивает.
Обсессии – это неконтролируемые навязчивые мысли, выражающие внутреннюю тревогу в конкретных страхах («на различных предметах микробы, я заражусь и заболею»). Пациенту кажется, что справиться с этой тревогой он может только благодаря компульсиям – устойчивым ритуалам (многократно вымыть руки, постирать одежду, протереть все покупки из магазина).
На самом деле ритуалы (компульсии) приносят лишь временное облегчение, после чего все повторяется. Но интенсивность этих переживаний столь высока, что самостоятельно контролировать или перестать совершать эти действия человек не способен.
Диагностировать ОКР можно, когда навязчивости:
– имеют чрезмерную выраженность и многократное повторение (не просто проверил утюг, а пять раз проверил утюг, потом потрогал вилку от утюга, потом перенес утюг в другую комнату на всякий случай);
– имеют чрезмерную длительность (в течение дня проявления навязчивостей занимают не меньше часа, в тяжелых случаях навязчивые состояния длятся по много часов в сутки);
– доставляют явный дискомфорт пациенту;
– влияют на его функционирование (мешают учиться, работать, разрушают социальные связи).
Проявления ОКР отличаются многообразием. Помимо навязчивостей чистоты, которые мы видим в истории Пети, могут быть совершенно иные симптомы, никак не связанные со страхом загрязнения. Например, сомнения, закрыты ли двери, и многократные их перепроверки, необоснованный страх причинить вред другому человеку (вдруг ударить ножом и т.п.), необоснованные опасения за благополучие близких («мама заболеет онкологическим заболеванием, если наступлю на темное пятно») и многое другое.
«Я хотела только одного – найти поведению сына объяснение»
Строго говоря, Вика давно уже искала в интернете нужную информацию. На запрос «часто моет руки» всезнающий поисковик сразу выдавал сведения про обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Но Вика пугалась – «это уж слишком» – и верила, что разобраться с особенностями Пети вполне может «простой психолог».
После той ночи с мылом Вика поняла: нужно идти к психиатру.
«Меня эта мысль не испугала, а скорее успокоила. Я была уже настолько измотана поведением сына, что хотела только одного – найти этому поведению объяснение.
Приступы у Пети начинались внезапно, и я постоянно боялась «сделать что-то не то», спровоцировать новый. А если он происходил, я бесконечно корила себя за то, что не предусмотрела. Как той ночью, когда внезапно кончилось мыло. «Ну почему я не посмотрела с вечера?» – прокручивала я «мысленную жвачку». Мыло этой марки я привыкла запасать заранее. А если его не было в ближайшем магазине – искала в интернете и ехала на другой конец города за ним».
«Научный центр психического здоровья» встретил Петю с мамой стенами цвета отсутствия всякого цвета и подозрительной тишиной. С самого входа все здесь разговаривали шепотом.
«И не таких клали в стационар»
Каждый новый эпизод, который мама рассказывала средних лет доктору, казалось, убеждал доктора в ее (доктора) догадках. «Я не удивлюсь, если это шизофрения», – сказала доктор минут через семь с долей профессионального удовлетворения. К сидящему здесь же 13-летнему Пете она за весь прием не обратилась ни разу. Выписала галоперидол (!) и еще несколько препаратов и объявила, что в Петином случае не обойтись без стационарного лечения в течение месяца.
«Он без меня не может пробыть даже день», – попыталась сопротивляться стационару Вика. «И не таких клали!» – успокоила маму доктор, глядя поверх очков.
И Вика поняла, что нужно искать другого специалиста.
«ОКР с хорошим инсайтом» и «ОКР с плохим инсайтом»: в чем разница
Психиатр Алексей Прибытков:
«В прежней психиатрической практике состояния, при которых человек осознавал ошибочность своих навязчивых идей (особенно если им владели достаточно типичные навязчивости типа мытья рук или проверки электроприборов) относили к «неврозам».
А состояния со сниженной критикой, при которых человек принимал свои навязчивости за реальность и безусловно верил в них (особенно, если его преследовали нетипичные навязчивые мысли типа «а вдруг мне придет в голову плохая мысль, я случайно прокляну кого-то из близких – и он умрет»), зачастую рассматривали в рамках шизофрении.
Кроме того, широко была распространена концепция «вялотекущей шизофрении» и навязчивости считались достаточно типичными для этого состояния. Соответственно, в качестве лечения при шизофрении назначали антипсихотики (прежнее название – нейролептики), в т.ч. галоперидол.
И хотя концепция «тяжелые или необычные навязчивости следует относить к шизофрении» сегодня считается глубоко устаревшей, ее отголоски встречаются до сих пор.
На самом деле, и первый случай (типичные навязчивости с пониманием их болезненности), и второй («необычные» навязчивости с уверенностью в их реалистичности) – это проявления ОКР.
В современной терминологии их различают как «ОКР с хорошим инсайтом» и «ОКР с плохим инсайтом». Здесь англоязычный термин «инсайт» обозначает способность пациента критически оценивать свое состояние, понимать, что его опасения нереалистичны. Причем самые разные варианты ОКР могут быть как с хорошей критической оценкой, так и со сниженной (отсутствующей) критикой.
Как при хорошем, так и при плохом инсайте ключевые препараты для лечения ОКР – это антидепрессанты в высоких или сверхвысоких дозах. Именно они получили максимальную эффективность в терапии ОКР. В качественных исследованиях показано, что именно эти препараты дают прогнозируемый клинический эффект, позволяют снизить проявления ОКР.
Напротив, антипсихотики (нейролептики) при ОКР не имеют эффективности и могут вызывать серьезные побочные эффекты (иногда их назначают в качестве дополнения к антидепрессантам, но это исключение, и применяются, только если антидепрессанты и психотерапия при правильном применении не дали достаточного эффекта)».
Поиск по друзьям и знакомым вывели Вику на специалистов доказательной медицины. И Вика стала прорываться. «Прорываться» – потому что попасть можно было только в лист ожидания. Ждать предстояло месяц или два.
«И это было самое сложное время для меня», – признается Вика.
Петя уходил все глубже в свою одержимость. Он не ел почти ничего, кроме хлеба и сыра. Если открывал упаковку хлеба, то на следующий день этот хлеб уже не ел – нужно было покупать новый, запечатанный.
Зубные щетки приходилось менять ежедневно. Это было не просто трудоемко, это было еще и недешево.
А вскоре Петя совсем перестал выходить из дома. Сначала он просто долго собирался. Если случайно дотрагивался до стола, возвращался мыть руки. О том, чтобы дотронуться руками до ботинок, не было и речи: он научился обуваться без рук, главное – чтобы обувь была без шнурков. А по возвращении домой ему нужно было два часа отмываться в ванной.
В школе Петины особенности заметили и парня начали задирать. Вдобавок Петин лучший школьный друг переметнулся на сторону задир. Взвешивая аргументы, стоит ли ему вообще выходить из дома, Петя все чаще приходил к выводу: не стоит.
«Здравствуй! Я – врач-психиатр»
Первое, что сделал на приеме психиатр, к которому «пробилась» Вика, – обратилась к Пете, просто и приветливо сказав: «Здравствуй! Я – врач-психиатр».
«Я так боялась ему прямо говорить о его болезни, о том, что нас ждет именно психиатр, о необходимости лечения! А врач спокойно и прямо, без намеков и сюсюканий говорила с ним о ЕГО состоянии. И он не испугался! Не убежал, не замкнулся, спокойно разговаривал с ней и даже смеялся в ответ на шутки.
А главное – врач разговаривала о нем с ним самим, а не со мной, и не делала вид, что он ничего не понимает», – вспоминает Вика.
«Петя, есть такое лекарство, которое может тебе помочь, – обратилась врач к Пете. – Я знаю: тебе важно прочитать инструкцию – вот здесь ты можешь ее прочитать. Ну что, попробуем его принимать?» Секундная пауза означала, что у Пети есть выбор. И он его сделал: «Давайте попробуем», – сказал он.
К маме врач обратилась, лишь когда закончила разговор с Петей. «Это никакая не шизофрения, это обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), и я выпишу вам препарат, который нужно принимать дважды в сутки после еды».
«Но он ест только один раз в сутки», – виновато сказала Вика. «И не таких обламывали», – звучал у нее в голове голос предыдущего психиатра. «Ничего, – неожиданно услышала она. – Значит, будет принимать один раз».
Так у Вики появился добрый союзник – и она непроизвольно сделала глубокий выдох.
«Это не ты, это твоя болезнь»
Через две недели после начала приема лекарства приступы у Пети прекратились.
Нет, Пете по-прежнему было важно мыться. И мыться именно этим мылом. Но если мыло внезапно заканчивалось, он уже не устраивал скандал – у него появились силы, чтобы перетерпеть эту неприятность.
Медикаментозная терапия помогла ему справляться с такими вызовами без агрессии. Но дальше нужна была психотерапия.
Зачем при ОКР нужна психотерапия
Психиатр Алексей Прибытков:
«Антидепрессанты и психотерапия – основные стратегии коррекции ОКР. Среди психотерапевтических методик рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (сама по себе или в сочетании с медикаментозной терапией). Важная часть этого подхода – экспозиционная терапия (экспозиция с предотвращением реакции).
Суть ее в том, что пациент под контролем специалиста сталкивается с источником своих страхов, с ситуациями, провоцирующими навязчивые мысли, и при этом воздерживается от совершения «защитных» действий – компульсий.
Экспозиционная терапия проводится не «сходу», а после определенной подготовки, после объяснения пациенту сути навязчивостей и коррекции искаженных представлений о них. При навязчивостях чистоты мы постепенно учим пациента взаимодействовать с теми объектами, которые представляются загрязненными, и не совершать «защитных действий» (не мыть руки, не пользоваться дезинфицирующими средствами и т.п.). Пациент постепенно получает новый опыт: «Да, я испытываю тревогу, но я могу ее преодолеть, возникает дискомфорт, но он меня не разрушает». Со временем дискомфорт и напряжение снижаются, перестраивается восприятие ситуации и постепенно проявления ОКР минимизируются».
Когда на экспозиции после нескольких подготовительных занятий психолог настойчиво попросила Петю дотронуться до комода, он не бросился на выход, не отказывался, не плакал. Он честно пытался дотронуться. Но у него дрожала рука и так медленно продвигалась к комоду, как будто оттуда должна выскочить гремучая змея.
«Мы стали больше разговаривать с сыном о том, что с ним происходит, что в таких ситуациях, когда простое действие – дотронуться до предмета – кажется ему невозможным, им руководит болезнь. Он соглашался, слушал, переспрашивал по несколько раз.
И однажды во время такого разговора он осторожно сказал: «Мама, можно я тебя обниму?» Впервые за полгода он решился до меня дотронуться. Я еле сдержала слезы. Что такое объятия? Обычно ведь в жизни не думаешь о том, чего они стоят. В общем-то ничего не стоят. Несложно подойти и обнять.
Но когда знаешь, как тяжело они могут даваться, как непросто получить эти объятия, сколько усилий нужно приложить, они становятся драгоценными».
Мама – важная часть выздоровления
Постепенно – во-первых, со временем, во-вторых, благодаря общению с Петиным психиатром – Вика стала спокойно относиться к его требованиям и «странностям». Она перестала чувствовать вину и страх перед новыми препятствиями.
«Мне нужно было время, чтобы научиться говорить «нет». Когда ты знаешь, что у твоего ребенка психиатрический диагноз, ты как будто вдвойне становишься ответственной за него.
Но в случае с ОКР важно не забирать у него его ответственность, не делать его беспомощным там, где он может справиться сам. Важно именно для его выздоровления.
Через год я научилась спокойно ложиться спать, даже если у него «закончилось мыло». Я знала, что это не смертельно. И я стала верить, что он с этим справится. И он действительно научился справляться со многими ситуациями».
Что нужно знать члену семьи
Психиатр Алексей Прибытков:
«Пациенты с ОКР часто вовлекают в свои компульсии членов семьи. Если вместе с ним совершать эти «защитные» действия (мыть, проверять, считать и так далее), навязчивости будут усугубляться. Правильная тактика общения с таким человеком – эмоционально поддерживать его («Я понимаю, что тебе тяжело»), но показывать ему другой путь преодоления тревоги и навязчивых состояний. Как именно это делать – лучше обсуждать со специалистом. В большинстве случаев самостоятельно преодолеть навязчивости практически невозможно».
Пофигизм как лекарство
«Не инвалидизируйте своего ребенка. Он может это сделать сам», – напоминал мне психиатр, когда я рассказывала ему, как сын зовет меня каждый раз, когда ему нужно закрыть кран, выключить свет или захлопнуть дверь», – рассказывает Вика.
Вот Петина старшая сестра своей подростковой резкостью всегда вносила отрезвляющую ноту. «Сам закрой», – не моргнув глазом отвечала она брату на его просьбы. И ему приходилось выкручиваться самому: где-то закрывать плечом, где-то локтем, где-то ногой.
Петя и сам стал находить способы, как обмануть свою болезнь. По договоренности с мамой Петя сам готовит себе еду, но сковородку и кастрюлю для него достает из шкафа мама. А Петя в этот момент просто отворачивается. Иначе его болезнь обязательно найдет, к чему придраться. А он уже устал придираться. На самом деле он хочет просто жить. И хочет выходить в мир.
Психиатр Алексей Прибытков:
«Генетическая предрасположенность – ключевой фактор при развитии ОКР. Но травматические события, противоречивое воспитание (высокие требования и дефицит эмоциональной поддержки) или чрезмерный контроль в детстве могут повлиять на развитие и выраженность симптомов.
Заболевание обычно стартует без видимых причин в юношеском возрасте 18–25 лет. Иногда симптомы ОКР могут развернуться и в более раннем (самое раннее – 6–7 лет) и более позднем (до 30 лет) возрасте.
К сожалению, чаще всего пациенты долго не обращаются к специалистам. От первых проявлений до обращения за помощью обычно проходит от 3 до 7 лет.
ОКР нельзя назвать редким заболеванием. Им страдает 1–3% населения. Скажем, если население Москвы составляет более 13 млн, то потенциально здесь может проживать 260 000 людей с ОКР.
Официально ОКР не делится на степени тяжести. Но на практике можно выделить легкие, умеренные, тяжелые и крайне тяжелые симптомы (в зависимости от интенсивности и влияния на жизнь человека). С течением времени мы можем видеть периоды более тяжелых симптомов или снижения их выраженности, но без терапии проявления ОКР обычно сохраняются неопределенно долго.
Раз и навсегда избавиться от ОКР, как, например, от аппендицита, невозможно. Но при правильном подходе можно добиться многолетней ремиссии. Это состояние граничит с выздоровлением, однако предрасположенность будет сохраняться, и отдельные проявления могут присутствовать».
Увидеть Париж и… съесть круассан без упаковки!
На лето у Вики давно была запланирована поездка за границу. И они поехали. Несмотря ни на что. Думать о поездке было страшно. Как Петя отнесется к чужим людям в самолете? Сможет ли есть в дороге? А сможет ли войти в общественный туалет?
От общественного туалета Петя отказался наотрез. Поэтому решил ничего не пить по дороге. А вот еда в самолете неожиданным образом его не испугала. Он взял запечатанный лоточек и с удовольствием – к удивлению мамы и сестры – съел все содержимое. И Вика увидела, что жизнь продолжается.
Да, Пете было мучительно видеть, как его рюкзак едет по общей ленте в аэропорту. «А они ее моют?»
Да, он тяжело перенес личный досмотр: девушка в перчатках дотронулась до его карманов. «А она точно меняет перчатки?» Полчаса пришлось потратить на то, чтобы Петя смог справиться со своей тревогой. В какой-то момент он даже сказал, что никуда не полетит. Но справился.
Зато когда он увидел Париж, он был настолько очарован им, что положительные эмоции перекрыли болезненные. И оказалось, здесь можно даже съесть незапечатанный круассан.
«Мы все тоже изменились»
Работы предстоит еще много. Петя, например, так и не смог вернуться в школу и тяжело осваивает дистанционное обучение.
«Больше всего я переживаю за ОГЭ. Слишком много условий должно быть выполнено, чтобы Петя смог сосредоточиться на экзамене.
Но Петя очень талантливый. Он много знает и запоминает то, что мне не дано. Иногда, чтобы снять приступ тревожности, он успокаивал себя тем, что… повторял число «пи» до 64-го знака.
Но чтобы выполнить задание на ОГЭ, ему нужно четко понимать условия. Возможно, он будет несколько раз переспрашивать, правильно ли он делает. Ответят ли ему сопровождающие?
И если кто-то случайно дотронется до него, он, возможно, уже не сможет сосредоточиться на задании», – переживает Вика. Осенью она решила отвести его на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК) в надежде на то, что ему разрешат сдавать экзамены на особых условиях.
«Но главное – мы перестали бояться. Да, у нас в семье есть человек с психиатрическим диагнозом. Да, это не стыдно. Да, мы можем продолжать жить полной жизнью».
* * *
Недавно Петина сестра Злата проводила вечер в гостях с друзьями. Один парень надолго завис в ванной комнате. Компания начала над ним смеяться. «Не надо, – резко оборвала их Злата. – Иногда бывают ситуации, когда человеку это просто нужно».
- Все имена в истории изменены.
Иллюстрации Оксаны РОМАНОВОЙ
