Медицина бессильна

О проблемах российского здравоохранения много пишут в СМИ и блогах, о них говорят на кухнях и в очередях в поликлинику. Но о том, что происходит в больницах, расположенных за колючей проволокой, обычные люди предпочитают даже не думать — вопреки народной мудрости, предписывающей не зарекаться от сумы и от тюрьмы. На свободу обитатели тюрем выходят не только с покалеченной психикой и физическими травмами, но и с целым «букетом» тяжелых хронических заболеваний. Многие до освобождения так и не доживают. Денег на оказание медпомощи заключенным государство практически не выделяет. Но главная проблема состоит в том, что врачи скованы по рукам и ногам приказами и инструкциями тюремного начальства.

В середине января по русскоязычному интернету разлетелась перепечатка материала из газеты Los Angeles Times о деятельности хосписа в тюрьме калифорнийского города Вакавилль. Серия фотографий рассказывает о жизни неизлечимо больных заключенных, в хосписе им помогают достойно провести оставшиеся дни, недели, месяцы. Заключенные штата, которым, по прогнозам врачей, осталось жить менее полугода, могут попросить о переводе в эту больницу. Духовно окормляет пациентов тюремный капеллан. В качестве персонала медучреждения выступают другие заключенные. По их словам, ухаживая за больными, они учатся состраданию, приходят к раскаянию и начинают новую жизнь.

О таком отношении к себе российские заключенные вряд ли даже мечтают. Те из них, кто имеет проблемы со здоровьем (а это без преувеличения весь контингент российских тюрем), грезят о более простых вещах — вовремя обследоваться и получать положенные медикаменты. Они хотят одного: дожить до конца срока и при этом не превратиться в развалину. Потому что в случае тяжелой болезни с ними никто не будет возиться, как в далекой Калифорнии.

Указ президента России об условно-досрочном освобождении тяжелобольных откровенно саботируется, заявляют правозащитники. По их данным, получить шанс на излечение или хотя бы провести остаток дней в кругу родных могут только 30% неизлечимо больных заключенных. При этом умерших арестантов, которым было отказано в УДО, как недавно признались в Федеральной службе исполнения наказаний, в России никто не считает.

Не было бы счастья…

До недавнего времени тема оказания медицинской помощи в тюрьмах считалась едва ли не маргинальной. В информационные тренды ее вывели несколько громких дел о смерти заключенных в следственных изоляторах. Каждый раз люди умирали от того, что не получали надлежащей медицинской помощи. В отличие от колоний, где живут люди, чья вина доказана в суде, в СИЗО содержатся всего лишь подозреваемые. Многие из них остаются под стражей несмотря на тяжелые болезни. Оказаться в изоляторе может кто угодно: предприниматель, не угодивший коррумпированным чиновникам, адвокат, сунувший нос, куда не следует, госслужащий, ставший жертвой доноса. Поэтому гибель юриста Сергея Магнитского, предпринимательницы Веры Трифоновой, директора школы Андрея Кудоярова, бизнесмена Олега Голобокова заставили общество по-другому взглянуть на эту проблему.

Год от года число смертей в исправительных учреждениях растет. В 2009 году в тюрьмах скончались 4158 заключенных, в 2010-м — 4423, в прошлом году их число должно было еще возрасти (по доступной статистике за девять месяцев в российских пенитенциарных учреждениях умерли 3362 человека). При том что за этот же период из колоний по болезни освободили всего 35 человек. У всех в памяти жива история юриста компании ЮКОС Василия Алексаняна — молодого энергичного человека, которого несколько лет, проведенных в заключении, свели в могилу. Но это лишь вершина айсберга. Еще более страшные случаи, которые происходят с рядовыми заключенными, не становятся достоянием широкой публики.

Магнитский, Трифонова, Алексанян и тысячи других заключенных умерли не вследствие рокового стечения обстоятельств и не из-за халатного отношения к делу отдельно взятого тюремного врача. Эти случаи сигнализируют о системных проблемах тюремной медицины и всей пенитенциарной системы. В 2010 году на медицинское обслуживание заключенных была выделена лишь пятая часть необходимого объема средств. В штатах медицинских частей повсеместно отсутствуют инфекционисты, дерматологи, венерологи, кардиологи и другие специалисты. Большинство тюремных больниц не оснащено необходимым оборудованием и средствами диагностики. При этом 90% заключенных больны ВИЧ-инфекцией, гепатитом, туберкулезом и другими социально значимыми заболеваниями. О перевоспитании или социализации в местах лишения свободы и речи быть не может. Основная задача заключенных — выжить любой ценой. На войне как на войне.

Подневольные люди

Одна из главных причин плачевного состояния тюремной медицины — жесткие рамки субординации. Значительная часть рядовых врачей и абсолютно все руководители медицинских частей являются кадровыми сотрудниками Федеральной службы исполнения наказаний, а потому в своих действиях вынуждены руководствоваться приказами тюремного начальства, а не профессиональным долгом и клятвой Гиппократа. «Врачи ФСИН имеют военное звание и подчиняются начальнику колонии, они в первую очередь выполняют режим учреждения, а здоровье человека у них далеко не на первом месте, поэтому тюремная медицина такая плохая», — рассказывает заместитель председателя Центра содействия реформе уголовного правосудия Людмила Альперн.

Вопрос о том, чтобы вывести тюремную медицину из подчинения ФСИН и передать ее под контроль Министерства здравоохранения и социального развития, неоднократно поднимался на протяжении последних лет. «Не должно быть специальной тюремной медицины, подчиненной органам Федеральной службы исполнения наказаний. Медицина должна быть медициной», — уверен правозащитник Борис Альтшулер. Почти дословно его слова повторяет уполномоченный по правам человека в РФ Владимир Лукин.

Однако каждый раз все проекты и предложения на этот счет бесследно терялись в чиновничьих кабинетах. Правозащитники говорят: учитывая нынешнее состояние тюремной медицины, Минздрав попросту не хочет брать на себя этот неподъемный воз проблем. «Вопрос требует детальной проработки. Делать это спорадически, не подготовившись, не просчитав всех последствий было бы неправильно. Кто будет работать, в каком порядке — вопрос нужно серьезно обсуждать», — изложил в конце прошлого года позицию Минздрава замглавы ведомства Юрий Воронин.

Разумеется, в «гражданской» медицине на врачей также оказывается грандиозное административное давление. Но там доктора имеют хоть какие-то возможности сопротивляться. В тюрьме у врача такого шанса нет. Его мнение как медицинского специалиста в расчет не принимается. Единственным руководством к действию для него является приказ начальства. Бывший политзаключенный Владимир Буковский как-то сказал, что тюремной медицины как таковой не существует — есть лишь звено в административной цепочке.

Инструкции ФСИН, которым подчиняются тюремные врачи, делают оказание медицинской помощи затруднительным, а порой и невозможным. Порой доходит до абсурда. Бизнесмен Алексей Козлов, несколько лет просидевший в колонии по обвинению в мошенническом хищении акций, недавно рассказал в эфире телеканала «Дождь», о том, как за решеткой происходит прием лекарственных средств. Даже безобидные витамины заключенные должны принимать под наблюдением медперсонала. В санчасть постоянно стоит очередь в сотню-полторы человек. Витамины нужно пить трижды в день. Получается, что каждый день заключенным приходится по шесть часов стоять на улице, чтобы получить возможность принять лекарство.

Самая насущная проблема тюремных медчастей — катастрофическая нехватка лекарств даже от самых распространенных болезней: простуды, гриппа, ревматизма, зубной боли. Государство не поставляет тюрьмам эти медикаменты в нужном количестве. Но даже лекарства, купленные на пожертвования, и посылки от отечественных и иностранных благотворителей не доставляются по назначению. Причина все та же: администрация тюрем составляет инструкции, по которым передавать заключенным даже безрецептурные лекарства запрещено. При этом наркотики за колючую проволоку поступают по налаженным каналам в больших объемах.

Системные изъяны

Если тяжело больной заключенный все же умирает в СИЗО или колонии, не получив должной медицинской помощи, пытаться найти виновного — дело заведомо безнадежное. Обычно причиной смерти в таких случаях указывают внезапный сердечный приступ и тому подобное, подразумевая, что врачи, мол, и хотели помочь бедолаге, да не успели. Вообще, если с заключенным что-то случается, то в 100% случаев администрация пенитенциарного учреждения здесь ни при чем. Так, раны и следы побоев на заключенных тюремное руководство обычно объясняет тем, что человек, например, бился головой о стол или несколько раз сам себя ударил ножницами.

В упомянутом выше деле Сергея Магнитского, исключительно в силу его широкого общественного резонанса, следователи после полутора лет разбирательств предъявили обвинение его лечащим врачам — Ларисе Литвиновой (по статье «Причинение смерти по неосторожности») и замначальника СИЗО по лечебно-профилактической работе Дмитрию Кратову (по статье «Халатность»). Но это далеко не все врачи, чье действие или бездействие сыграло решающую роль в судьбе Магнитского, однако фамилии других докторов в деле не фигурируют. Нужно ли говорить, что следователей из «Бутырки» и «Матросской тишины», в которых содержался юрист, к ответственности привлечены также не были.

Магнитский, равно как и тысячи других заключенных, с которыми произошла та же история, умер не от неосторожности, халатности или непрофессионализма врачей. В той ситуации даже двоечник из провинциального медучилища сообразил бы, что человека нужно экстренно реанимировать, а не заковывать в наручники. Все произошло потому, что такова была воля судей и тюремного начальства. Врачи обязаны были подчиниться. Доктора, безусловно, виноваты в том, что происходит с их пациентами. Но в случае с отечественной тюремной медициной они, как и заключенные, оказываются заложниками сложившихся норм и правил. А это значит, что ведомственные проверки, общественный контроль, уголовные дела и кадровые перестановки ситуацию не исправят. Нужно менять систему.

Выход есть

В качестве переходного варианта правозащитник Валерий Борщев предлагает перенять систему, действующую в Нидерландах и некоторых других европейских странах. Тюремная медицина там, как и в России, находится в ведении следственных органов. Однако врачи, работающие в тюрьмах и изоляторах, полностью независимы и не подчиняются приказам тюремного начальства. Контролируют работу врачей, состояние заключенных и качество оказываемой им медицинской помощи гражданские структуры. Такая система сдержек и противовесов позволяет оказывать заключенным качественную и своевременную медицинскую помощь. При этом для государства этот переход совершенно не обременителен. В случае с нашей страной весь вопрос — в политической воле. Точнее, в ее отсутствии.

Алексей Козлов предлагает решить проблему по-другому: нужно отменить практику, по которой под стражу на этапе следствия попадают люди, совершившие ненасильственные преступления. В отношении осужденных за такие преступления нужно шире применять меры, не связанные с лишением свободы (например, домашний арест). Президентские поправки в Уголовный кодекс смягчают наказание за экономические преступления, однако в трактовке суда и следствия экономические преступления легко превращаются в неэкономические. Поэтому, считает Козлов, в законе следует заменить формулировку на «ненасильственные». Уменьшение тюремного населения поможет навести порядок с медицинским обслуживанием в пенитенциарной системе.

Уполномоченный по правам человека в Москве Александр Музыкантский в прошлом году предложил ввести независимую медицинскую экспертизу, выводы которой учитывал бы суд при принятии решения о мере пресечения для подозреваемых. В число экспертов вошли бы авторитетные врачи, а работа комиссии велась бы под эгидой омбудсмена. Это существенно облегчило бы работу следственным изоляторам, так как избавило бы их от необходимости оказывать помощь тяжелобольным пациентам. ФСИН сначала заинтересовалась этой инициативой, а потом пошла на попятную. Еще одна попытка изменить систему предпринималась в прошлом году в Санкт-Петербурге и Ленобласти, где тюремные медучреждения собирались в порядке эксперимента вывести из подчинения ФСИН. Однако дальше словесных деклараций дело не пошло.

В ноябре прошлого года лед, похоже, понемногу тронулся. Совет по правам человека при президенте РФ и Генеральная прокуратура сформировали рабочую группу, которая будет вести контроль над соблюдением прав тяжелобольных заключенных. О результатах работы нового органа можно будет судить в ближайшее время.

Никому нет дела

Что касается возможности оказания паллиативной помощи нуждающимся заключенным, то для России это, похоже, вопрос далекой перспективы. Российские хосписы хотели бы и могли бы помочь заключенным. Но пока что главная проблема заключается даже не в том, что к этому не расположена ФСИН, а в том, что хосписы сами нуждаются в помощи. «Паллиативная помощь в России находится в периоде становления. На многих территориях не только простые люди, но и далеко не все медработники знают, что такое хоспис. В регионах не хватает коек данного профиля, а зачастую их просто нет. В России нет специализации «паллиативная помощь»», – рассказали корреспонденту «Милосердия.ру» в Кемеровском областном хосписе.

Представитель Выездной хосписной службы Екатеринбургской епархии в беседе с нашим изданием посетовал на то, что в столице Урала паллиативную помощь оказывать весьма сложно — со стороны местных властей нет никакой поддержки. «Наша выездная хосписная помощь теоретически могла бы оказывать эту помощь (тяжелобольным заключенным), но обращений почти не было. Да и мы сами находимся на грани закрытия», — рассказали сотрудники службы.

Первый хоспис западного типа открылся в Советском Союзе в 1990 году, а спустя два года хосписы были официально включены в номенклатуру медицинских учреждений. Тем не менее, по прошествии 20 лет хосписы в России по-прежнему находятся на периферии системы здравоохранения. Сегодня в нашей стране действует несколько десятков учреждений подобного типа. Ежедневное подвижничество их работников вызывает еще больше уважения, если задуматься о том, что попутно им приходится бороться с почти непреодолимыми финансовыми трудностями и административными проблемами.

В интернете можно прочесть десятки историй о том, как люди волонтерами приходят работать в хосписы. Во многих центрах организована выездная служба. Частные лица и компании готовы оказывать хосписам посильную помощь. Спрос на их услуги в России велик, как ни в одной другой стране. Все, что требуется от государства, — создать условия, чтобы хосписы могли спокойно делать свою работу — в тюрьмах, больницах, домах престарелых. Или хотя бы не мешать этому. Ни того, ни другого государство пока не делает.

Антон МЕСНЯНКО