Лимфатическая система состоит из двух компонентов. Один работает как завод по производству иммунных клеток (лимфоцитов), а второй – это транспортная сеть, по ней перемещаются различные вещества из межклеточного пространства в кровоток. Она пронизывает почти все ткани, включая оболочки мозга.

Лимфа – прозрачная желтоватая или молочного белого цвета жидкость, состоящая в основном из воды, белков, солей, жиров, сахара и даже целых клеток.

Главные задачи лимфатической системы:

1. Выводить все крупные структуры из межклеточного пространства – белки, бактерии, вирусы, нормальные и поврежденные клетки.

2. Производить лимфоциты – белые кровяные клетки, которые помогают защищаться от бактерий, вирусов, грибов и опухолевых клеток.

ВАЖНО! Лимфа должна двигаться! Если она застаивается, могут возникнуть отеки и проблемы с местным иммунитетом.

Что заставляет лимфу двигаться

Лимфу заставляет двигаться «толкание» в капиллярах. Представьте узкий проход. Когда новая порция лимфы поступает в самый мелкий лимфатический сосудик – капилляр, она буквально толкает предыдущую порцию дальше. Как люди в толпе.

Крупные лимфатические сосуды состоят из лимфангионов – это структуры, которые по своей функции очень похожи на наше сердце, они сокращаются от 6 до 20 раз в минуту и обеспечивают постоянное движение лимфы.

Дыхание – это главный помощник. Когда человек дышит, его диафрагма (мышца под легкими) двигается вниз-вверх. При вдохе давление в груди падает. Лимфа, как вода, которую втягивают в шприц, устремляется из нижних частей тела вверх. Вот почему дыхательная гимнастика так важна для лимфы.

При сокращении сердца в артерии выбрасывается порция крови, которая заставляет сосуды расширяться. Глубокие лимфатические коллекторы лежат рядом с артериями и их расширение заставляет лимфу двигаться быстрее. Мышцы – наш лимфатический насос. Каждое движение – ходьба, бег, даже просто шевеление рукой или ногой – сжимает лимфатические сосуды, проходящие рядом с мышцами. Это как сжимать тюбик с зубной пастой или губку – жидкость выталкивается вперед. Физическая активность – лучшая профилактика застоев!

Почему возникает застой лимфы (лимфедема)

Лимфатическая система – это дренаж. Если дренаж засорен или поврежден, вода перестает уходить и начинает скапливаться. Если лимфа не может нормально течь по своим глубоким «магистралям» (из-за операции, травмы, инфекции, врожденной слабости сосудов и т.д.), она начинает искать обходные пути.

Жидкость сбрасывается в поверхностные сосуды. Этими обходными путями становятся более мелкие, поверхностные сосуды, расположенные в жировой ткани под кожей. Если их возможностей хватает, то отека не будет. В противном случае, давление в лимфатических сосудах становится выше, чем в межклеточном пространстве и прекращается образование лимфы.

Жидкость копится в тканях. Жир и кожа – мягкие и эластичные (как воздушный шарик), поэтому именно там начинает скапливаться жидкость. В пространстве между клетками (представьте щели между плитками) начинают накапливаться вещества, которые должна была унести лимфатическая системы: белки, бактерии, вирусы, грибки, погибшие клетки.

Организм паникует. Тело воспринимает это скопление мусора в тканях как угрозу, хотя инфекции там может и не быть. Начинается воспаление.

Образование фиброза

Постоянное воспаление приводит к тому, что нормальная ткань постепенно замещается плотной рубцовой тканью. Образуется фиброз. Это происходит не точечно, а по всей зоне отека. Кожа становится плотной, твердой, бугристой, увеличивается жесткость подкожной жировой клетчатки и увеличивается количество адипоцитов (жировых клеток).

Возникают проблемы с иммунитетом. Скопление жидкости, богатой белком, мешает нормальному питанию и снабжению кислородом иммунных клеток – местная защита слабеет. Из-за этого возникают грибковые поражения кожи, рожа (бактериальная инфекция), вирусные заболевания кожи.

Лимфедема (лимфостаз, «слоновость») – это скопление жидкости богатой белком в межклеточном пространстве, вызванное нарушением оттока лимфы и приводящее к увеличению объема конечности, снижению местного иммунитета, увеличению количества жировых клеток и замещение соединительной тканью подкожной жировой клетчатки.

Врожденные пороки

Так называемая первичная лимфедема связана с пороком развития лимфатической системы. Слабые или недоразвитые лимфатические сосуды не смогут взять на себя всю нагрузку, и значит постепенно жидкость будет скапливаться, начнет развиваться отек. Первичная лимфедема может проявить себя в любом возрасте. Но чаще всего проявляется либо при рождении, либо в подростковом возрасте, т.е. в период активного роста.

Осложнения после операций

Повреждение крупного лимфатического сосуда при проведении хирургической операции или вынужденное удаление лимфатических узлов. Так, при лечении рака молочной железы хирург удаляет лимфатические узлы, находящиеся недалеко от опухоли. При этом неизбежно пересекаются лимфатические сосуды, что нарушает нормальный транспорт лимфы.

Осложнения после лучевой терапии и травмы

Ожог при лучевой терапии вызывает воспаление лимфатических узлов и сосудов, постепенно утрачивается их способность к работе. Конечно, это не значит, что лучевую терапию не нужно проводить. Несмотря на такие последствия, она спасает жизнь. Но важно понимать и помнить, что почти в 100% случаев лучевая терапия провоцирует лимфатический отек, а значит надо принимать меры по предупреждению его развития.

Сложные открытые переломы или ожоги со значительным повреждением лимфатических сосудов могут спровоцировать развитие отека.

Венозная недостаточность и инфекции

При недостаточной работе вен на лимфатическую систему ложится двойная нагрузка. Структура лимфатических сосудов изменяется, что может спровоцировать развитие лимфедемы.

В Африке или в Азии основной причиной развития лимфатических отеков является инфекционное заболевание филяриоз. Филярии — паразиты, которые попадают в лимфатическую систему, размножаются, провоцируя воспаление лимфатических сосудов. Если человек посещал или планирует экзотические страны, надо иметь в виду такую инфекцию.  

Диагноз лимфедема (лимфостаз) опытный врач-лимфолог может поставить на основе одной консультации. Такая консультация, как правило, длится около 1,5-2 часов и включает в себя общение с пациентом, анализ медицинской документации, внимательный осмотр, измерение необходимых врачу параметров, назначение лечения, рекомендации по жизни с лимфедемой и ответы на вопросы пациента.

Иногда назначают дополнительные обследования: радиоизотопная лимфография (сцинтиграфия), рентгенография, КТ, МРТ. Но без грамотного осмотра врачом данные исследования могут быть абсолютно бесполезны. Если же результаты исследований расходятся с выводами врача, то стоит положиться на мнение врача.

Эти обследования требуются, в основном, в тех случаях, когда врач рассматривает возможность проведения хирургического лечения лимфедемы, т.е. в 1-2% случаев.

ВАЖНО! Современные лимфологи не рекомендуют использовать метод рентгеноконтрастной лимфографии (т.е. рентгенологического исследования с применением контрастных веществ) по причине очень агрессивного воздействия контраста на стенку лимфатических сосудов, которое фактически убивает эти сосуды.

Стадии лимфедемы

0 стадия – отека еще нет, но есть изменения в лимфатической системе, происходит накопление белка и жидкости в мягких;

I стадия – преходящий отек, появляется при увеличении нагрузки на лимфатическую систему, например, к вечеру, к утру бесследно исчезает;

II стадия – отек постоянный, после отдыха не проходит, область отека становится более плотной;

III стадия – отек более обширный, кожа утолщена и уплотнена, возможна сухость кожи с трещинами.

Осложнения лимфедемы

Гиперкератоз – утолщение верхнего слоя кожи и появление на ее поверхности чешуек.

Папилломатоз – папилломы (а также бородавки) разрастаются, иногда сливаются, образуя неровную, бугристую поверхность.

Артриты и артрозы – из-за тяжести конечностей человек начинает меньше двигаться, вследствие этого начинаются изменения в суставах, которые приводят к ограничению их подвижности.

Гипергидроз (повышенная потливость) ладоней или стоп, возможно местное снижение температуры кожи.

Лимфорея (истечение лимфы). При лимфорее крайне важна тщательная обработка кожи, потому что лимфа – это белковый раствор, то есть хорошая питательная среда для развития бактерий. Если ничего не предпринимать, лимфорея может привести к рожистому воспалению (роже).

Рожистое воспаление – снижение местного иммунитета приводит к тому, что на месте отека развивается стрептококковая инфекция. Рожистое воспаление сопровождается сильным покраснением кожи, жжением, болью, высокой температурой. Встречается буллезная форма (пузыри на коже). Бывают белые формы рожи (со стертой клинической картиной), без кожных проявлений, но с высокой температурой.

Лимфангиосаркома – самое страшное осложнение лимфедемы. Это редкий вид злокачественного разрастания лимфатических сосудов в области отека. Лимфангиосаркома имеет крайне неблагоприятный прогноз, который врачи могут значительно улучшить с помощью проведения своевременной эффективной терапии. Поэтому при малейшем подозрении на наличие этой опухоли нужно сразу обращаться к врачу-лимфологу или онкологу, чтобы не упустить время, необходимое для лечения.

Практически все известные хирургические и консервативные методы лечения лимфедемы имеют свои побочные эффекты и противопоказания. Только метод комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ) позволяет значительно улучшать качество жизни больных с лимфедемой, добиваться значительного уменьшения отеков и предотвращать развитие осложнений.

Хирургические методы лечения

Ампутация. В современной практике единственная возможная причина ампутации при лимфедеме – это существенная угроза жизни пациента. Но в большинстве случаев можно добиться существенного улучшения качества жизни пациента, даже сохранив руку или ногу. Поэтому сегодня ампутацию как метод лечения практически не рассматривают.

Дерматолипофасциоэктомия – удаление избытка кожи и подкожной жировой клетчатки. Операция несет существенный риск: хирург, удаляя подкожную жировую клетчатку, неизбежно удаляет все расположенные в ней лимфатические сосуды. Это приводит к еще большему нарушению транспорта лимфы, чем до операции. Наиболее частым послеоперационным осложнением такого подхода является обильная лимфорея (истечение лимфы), начинаются инфекционные осложнения, плохо приживается или отмирает измененная за время течения заболевания кожа.

Липосакция – более щадящий метод удаления подкожной жировой клетчатки. В процессе операции в подкожную жировую клетчатку пораженной конечности вводят специальный раствор, который делает жировые клетки более рыхлыми, далее их разрушают и удаляют с помощью специальных трубок и вакуума. Но одновременно с такой процедурой разрушаются и сосуды – как лимфатические, так и кровеносные.

Туннелирование. При этой операции в подкожно-жировой клетчатке делается несколько туннелей. Цель подобного вмешательства – с помощью специальных протезов добиться отвода накопившейся жидкости в другие участки, где она должна всасываться неповрежденными лимфатическими сосудами. Для создания постоянных туннелей используются спирали, изготовленные из специального инертного материала или участков подкожных вен. У этого хирургического вмешательства также есть осложнения: туннели быстро зарастают; примерно через год на месте туннеля образуется рубец через всю ногу/руку, что приводит к еще большему ухудшению работы лимфатической системы в данной области. Эффект туннелирования незначительный и временный.

Лимфовенозные (ЛВА) и Лимфовенулярные Анастомозы (ЛВнА)

Развитие микрохирургии в середине XX века привело к созданию лимфовенозных анастомозов (ЛВА) – искусственных соединений между лимфатическими сосудами и венами. Цель операции – обеспечить сброс лимфы в кровеносную систему (по аналогии с естественным процессом в венозных углах). Хотя после ЛВА наблюдалось временное уменьшение отека (на 10-20%) и его размягчение, через 10-12 месяцев анастомозы неизбежно переставали функционировать. Основная причина: давление в венах выше, чем в лимфатических сосудах. Для преодоления этого давления и движения лимфы «против течения» необходима активная работа «лимфатических сердечек» (лимфангионов). Эта функция эффективна только на 0-I стадиях лимфедемы. На II-III стадиях лимфангионы повреждаются или гибнут, делая ЛВА неэффективными.

Дальнейшее развитие технологий, а именно появление супермикрохирургии (работа с сосудами диаметром менее 1 мм), позволило создать более совершенные лимфовенулярные анастомозы (ЛВнА), соединяющие лимфатические сосуды с мельчайшими венами (венулами). Цель ЛВнА та же – организовать сброс лимфы в венозную систему в обход поврежденных участков. Оптимальное время для ЛВнА – сразу после повреждения лимфатической системы (например, при удалении лимфоузлов при онкологии). Технически ЛВнА сложны для хирурга (опытный специалист за 8 часов накладывает лишь 5-7 анастомозов, часто требуется работа нескольких бригад), но относительно легко переносятся пациентом (без общего наркоза, малозаметные рубцы, выписка в день операции). Однако, как и ЛВА, ЛВнА эффективны только на ранних стадиях (0-I), пока сохранена функция поверхностных лимфатических сосудов и минимальны склеротические изменения.

ВАЖНО! ЛВА и ЛВнА не излечивают лимфедему и не гарантируют уменьшение отека. Их цель – лишь облегчить работу лимфатической системы за счет создания дополнительных путей оттока, что возможно только при сохраненной функции самих лимфатических сосудов (сократительной способности лимфангионов). На поздних стадиях заболевания эти операции неэффективны.

Пересадка лимфатических узлов из здоровых областей в те, где были удалены лимфатические узлы либо имеется недостаточность работы лимфатической системы. Подобные оперативные вмешательства эффективны на ранних стадиях лимфедемы, пока не произошло значительного изменения мягких тканей и лимфатических сосудов в области отека. Ожидать полного излечения лимфедемы при проведении подобных оперативных вмешательств не следует, но пересадка лимфатических узлов может послужить хорошим дополнением к реконструкции молочной железы после мастэктомии, поскольку подобное оперативное вмешательство затрагивает те же области и не усложняет послеоперационный период для пациента.

Консервативные методы лечения

При выборе той или иной методики консервативного лечения лимфедемы стоит обращать внимание на то, что:

• усиление кровотока увеличивает нагрузку на лимфатическую систему,
• травма лимфатических сосудов опасна для пациента с лимфедемой,
• травма кожи создает входные ворота для инфекции.

Физиотерапия

Лазеротерапия и магнитотерапия усиливают кровоток, поэтому их нельзя рекомендовать при лимфедеме.

Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови улучшает общее состояние иммунитета, но не является способом лечения лимфедемы и никак не помогает уменьшить отек.

Лекарственный электрофорез (воздействие на организм постоянного тока малой силы и напряжения в сочетании с лекарственными препаратами) приносит результат только при 0 или I стадии лимфедемы. Кроме того, нужно обратить внимание, что при электрофорезе транспорт лекарственных веществ осуществляется через кожу, а значит, это повышает ее проницаемость для микроорганизмов и может повышать риск возникновения инфекционных осложнений.

Медикаментозное лечение

Флавоноиды (препараты «Детралекс», «Антистакс», «Флебодиа», «Флебофа») уменьшают растяжимость вен и венозный застой, снижают проницаемость капилляров и повышают их устойчивость к растяжению. Часть пациентов отмечает облегчение состояния при приеме этих лекарственных средств, особенно при одновременном поражении лимфатических сосудов и вен. Однако доказанной эффективности в отношении лечения лимфатических отеков у данной категории препаратов нет.

Диуретики (мочегонные препараты) тормозят всасывание воды и солей в почках, способствуют уменьшению содержания жидкости в тканях и полостях организма. Однако при лимфатических отеках они не работают. Лимфедема – это высокобелковый отек, а белок очень хорошо держит воду, которую эти препараты не могут забрать из межклеточного пространства.

Антибиотики необходимо принимать при остром бактериальном инфекционном процессе, это позволяет снизить последствия заболевания. Однако подавляющее большинство этих препаратов снижает функцию лимфатической системы и создают условия для рецидива инфекционного заболевания.

Кремы и мази («Венитан», «Троксевазин», «Лиотон») влияния на лимфатический отек не оказывают, но положительно влияют на вены, чем снижают нагрузку на лимфатическую систему.

Комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ)

Действие КФПТ – это улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, улучшение местного иммунитета и снижение риска развития осложнений, связанных с лимфедемой. 

При правильном применении КФПТ позволяет добиваться уменьшения отека более чем на 75%. Риск инфекционных осложнений при применении КФПТ составляет лишь 0,03%. По рекомендациям Американского венозного форума метод КФПТ имеет один из самых высоких уровней доказательности. А ношение компрессионного трикотажа для лечения лимфедемы — самый высокий.

ВАЖНО! КФПТ – это именно комплексная терапия. Каждый из компонентов этой методики имеет свои слабые и сильные стороны, но только вместе они позволяют добиваться высокой эффективности в лечении лимфедемы.

КФПТ включает в себя четыре основные составляющие:

– мануальный лимфодренаж,

– компрессионная терапия,

– лечебная физкультура,

– уход за кожей.

На этапе достижения результата пациент получает все компоненты КФПТ в условиях стационара под присмотром специалистов.

Но не менее важно, чтобы пациент продолжал получать комплексную терапию и дальше пожизненно. Этот этап называется этапом удержания результата.

Мануальный лимфодренаж

Специальный вид массажа, который улучшает транспорт лимфы и НЕ усиливает кровоток. Воздействие оказывается только на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки, не глубже. Мануальный лимфодренаж никогда не делается только на пораженной конечности, он начинается всегда с лимфатических узлов центральной части (надключичных, переднешейных, заднешейных, затылочных). Потому что его задача – активизировать работу всей лимфатической системы, чтобы та часть тела, где нарушена работа лимфатической системы, смогла справиться с приходящейся на нее нагрузкой.

ВАЖНО! При мануальном лимфодренаже даже легкое покраснение кожи считается ошибкой массажиста – процедура не должна усиливать кровоток, поскольку это приводит к увеличению нагрузки на лимфатическую систему.

Обучение мануальному лимфодренажу отличается от обычного косметического лимфодренажа или классического массажа. 

На этапе достижения результата мануальный лимфодренаж должен делать специалист. Но на этапе удержания результата такой массаж могут делать родственники или сам пациент. Поэтому так важно, чтобы за время лечения они тоже обучились лимфодренажу.

Компрессионная терапия (наложение компрессионного бандажа и/или ношение компрессионного трикотажа) 

Компрессионный бандаж – это специальная методика многослойного бинтования, которая позволяет добиваться оптимального соотношения давления покоя и рабочего давления. Рабочее давление – сила, с которой бинт давит на ткани при сокращении мышц; давление покоя — сила, с которой бинт давит на мягкие ткани, когда мышцы расслаблены. Этот вид бинтования позволяет удержать результат, достигнутый за время мануального лимфодренажа, и значительно улучшить его. 

При наложении компрессионного бандажа используются эластичные бинты. В зависимости от материала, из которого сделаны нити, и их соотношения в изделии, выделяют бинты трех степеней растяжимости — высокой, средней и низкой. В лечении лимфедемы применяют только бинты низкой и средней растяжимости. Они оказывают низкое давление покоя и высокое рабочее давление, что позволяет бинту адекватно сопротивляться растяжению изнутри при нарастании отека и дает в полной мере сдерживать его.

Компрессионный бандаж используется на первом этапе – этапе достижения результата. Пациент находится в компрессионном бандаже около 22 часов – до следующей процедуры. В бандаже не просто можно, а нужно двигаться: ходить, заниматься лечебной физкультурой или другими видами спорта. Движение – самый сильный механизм транспорта лимфы. Эффективность применения компрессионного бандажа усиливается, когда пациент в нем двигается.

На втором этапе – этапе удержания результата – важно продолжить использовать компрессионную терапию. Продолжить бинтовать пораженную конечность, носить компрессионный трикотаж или использовать низкорастяжимые бандажные системы.

Компрессионный трикотаж (важно обращать внимание на соответствие компрессионного трикотажа стандарту RAL) позволяет не беспокоиться о распределении давления и даже без специальных навыков легко удерживать достигнутый за время лечения результат. Для пациентов с лимфедемой подходит только трикотаж плоской вязки.

У трикотажа плоской вязки четыре класса компрессии. Класс компрессии, также как и вид изделия, для каждого пациента подбирается врачом индивидуально. Для облегчения надевания трикотажа как на ноги, так и на руки может использоваться специальное приспособление – батлер. Батлеры для рук и ног различаются и бывают разных размеров. 

Для пациентов с лимфедемой ношение компрессионного трикотажа необходимо всю дальнейшую жизнь. Он надевается утром и снимается вечером перед сном. Компрессионный трикотаж не поможет полностью исключить увеличения отека, но снизит скорость его увеличения. А это даст пациенту возможность находиться хотя бы некоторое время без трикотажа (например, ночью) без риска значительного увеличения отека.

ВАЖНО! Подбор компрессионного трикотажа осуществляет врач-лимфолог или специалист, который имеет сертификат и опыт такого подбора для пациентов с лимфедемой.

Средний срок службы трикотажа, в течение которого производители гарантируют сохранение компрессионных свойств – шесть месяцев. В этот период он гарантированно сохраняет нужный градиент давления. Поэтому важно всегда следить за сроками использования изделия и вовремя покупать новый комплект.

Лечебная физкультура

Движение –  самый сильный механизм транспорта лимфы. Однако у него есть один побочный эффект – усиление кровотока, которое приводит к увеличению нагрузки на лимфатическую систему. Чтобы снизить эту нагрузку и добиться максимальной эффективности, заниматься лечебной физкультурой и спортом нужно в компрессионном трикотаже. 

Исключение составляет плавание. Оно идеально сочетает физическую активность со сниженным гидростатическим давлением в сосудах. Давление воды позволяет отказаться во время занятий от компрессионного трикотажа. Однако, трикотаж нужно надевать до и сразу после тренировки.

До и после занятий спортом важно заполнять дневник пациента: указывать результаты утренних и вечерних измерений объема больной и здоровой конечностей в определенных местах (точки измерения укажет врач-лимфолог). Это поможет отследить динамику изменений и понять, какую нагрузку можно давать, а какую – нельзя. Также это позволит оценить, справляется компрессионный трикотаж с возросшей нагрузкой или требуются какие-либо изменения.

Лечебной физкультурой следует заниматься каждый день. В среднем занятия длятся от 15-20 до 40 минут. В каждом упражнении обычно делается 15-20 повторений, но начинать делать упражнения (особенно дыхательные) лучше с 5-7 повторений и затем постепенно увеличивать их количество.

Избегайте тех видов спорта, где есть риск ударить или травмировать больную руку/ногу, а также тех, которые дают статическую нагрузку на пораженную конечность (например, занятия со штангой). Подходящие варианты — это плавание, бег, ходьба, танцы, аэробика. 

Избегайте повреждений! Там, где есть отек (лимфедема), кожа слабее защищена от инфекций. Даже безобидные бактерии, которые всегда живут на коже, могут вызвать серьезное воспаление (вплоть до рожи). Любая ранка, царапина, потертость или укус в зоне отека – открытая дверь для инфекции.

Работа по дому или даче: всегда надевайте защитные перчатки! Даже лучше если поверх матерчатых, будут надеты еще и резиновые. Если травма случилась, немедленно обработайте ранку, царапину или укус любым антисептиком.

Избегайте обрезного маникюра. Лучше аппаратный! Обрабатывайте кожу вокруг ногтей бесспиртовым антисептиком ДО и ПОСЛЕ процедуры. Убедитесь, что мастер использует стерильные инструменты!

Избегайте сдавливания. Не подкладывайте больную руку под голову во время сна или отдыха. Не облокачивайтесь на больную руку, когда сидите. Не измеряйте давление на больной руке. Не носите на больной конечности ничего тугого: часы, браслеты, кольца, одежду с узкими манжетами или резинками.

Осторожно: ванна! Водные процедуры и тепло

Душ – это лучший вариант! Ванна – с осторожностью! Принятие ванны делает кожу более проницаемой для инфекций.

Температура воды – теплая или прохладная. Избегайте очень холодной воды. Категорически нельзя: горячие ванны, бани, сауны, хамам, душ Шарко. Они вредят отечным тканям, перегружают лимфосистему и усиливают кровоток.

Загар – не рекомендуется. Прямое солнце и перегрев могут усилить отек и спровоцировать воспаление. Защищайте отечную область одеждой, используйте солнцезащитные кремы с высоким SPF, избегайте пребывания на солнце в пиковые часы.

Массаж не рекомендуется

Любой интенсивный массаж, включая сухую щетку, резко усиливает кровоток. Если функция лимфатической системы уже нарушена, это создает избыточную нагрузку на нее и может спровоцировать ухудшение отека или воспаление. Допустим только мануальный лимфодренаж, выполняемый обученным специалистом.

Питье и еда

Пейте достаточно воды. Если нет проблем с сердцем или почками – около 30 мл на 1 кг вашего веса в день (пример: при весе 60 кг – 1.8 литра). Если вес больше 70-80 кг – уточните норму у врача.

Питание –  здесь жестких запретов нет, большинство продуктов не влияют напрямую на отек. Ограничьте или исключите: жареное, копченое, острое, фаст-фуд, сладкую газировку, алкоголь. Эта еда/питье дают лишнюю нагрузку на организм.

Перелеты на самолете

Обязательно носите назначенный врачом компрессионный трикотаж во время всего полета и в день перелета. Приподнимайте конечность: руку заведите за голову или используйте подушку для поддержки. Если повреждена нога, выберете место у прохода, поставьте ногу на свою сумку или подставку в проходе, чтобы она была приподнята.

Пейте достаточно воды. Откажитесь от чая, кофе и алкоголя во время полета (они обезвоживают и могут усилить отек).

Двигайтесь! Каждые 20-30 минут вставайте (если возможно), делайте небольшую разминку.

Отвечает Айгиз Фейсханов, лимфолог, сосудистый хирург, основатель и руководитель Центра лимфологии (Казань):

«Специальность «лимфолог» (как и специальность «флеболог») в России не утверждена. Лимфологи, которые принимают в частных клиниках, это врачи разных специальностей, которые увлеклись лимфологией и стали самостоятельно получать дополнительное образование.

Официально патологией лимфатической системы занимаются сердечно-сосудистые хирурги. И пациенты, которые хотят получить помощь по ОМС, направляются именно к ним.

Но, к сожалению, современные российские образовательные программы практически не включают в себя лимфологию и тем более не объясняют, как оказывать помощь больному лимфедемой в соответствие с международными стандартами.

Поэтому, скорее всего, рядовой сосудистый хирург исключит другие причины развития отека, предложит в качестве лечения флеботоники (лекарственные препараты для улучшения вен) и стандартные компрессионные чулки, которые продаются в аптеках и ортопедических салонах. Однако и флеботоники, и подобные чулки предназначены для лечения варикозной болезни. При лечении лимфедемы они не эффективны, к тому же аптечные чулки могут создавать утягивающие перетяжки, что может привести к осложнениям.

Пока в России есть только один курс, обучающий работе с лимфедемой по международным стандартам, – LimphaTraining. И чтобы доверить лечение лимфедемы специалисту, нужно удостовериться, что он его прошел».

Наблюдаться у врачей и проходить терапию пациенту с лимфедемой нужно всю жизнь, чтобы контролировать степень отека и не допускать его увеличения.  

Что доступно по ОМС:

• Диагностика в государственных клиниках
• Консультация сосудистого хирурга в государственных клиниках
• УЗИ вен и лимфатических узлов
• Анализы (по направлению врача)
• Лечебная физкультура (по направлению врача)
• Физиопроцедуры
• Некоторые медикаменты и противовоспалительные мази

В частных клиниках цены различаются в зависимости от региона: 

• Первичная консультация врача-лимфолога – от 5000 рублей
• Курс физической противоотечной терапии – от 50 000 рублей
• Консультация врача по замерам для подбора компрессионного трикотажа (обычно входит в КФПТ) – от 2500 рублей
• Компрессионный трикотаж, подобранный индивидуально – от 70 000 рублей

«Мы регулярно получаем просьбы оплатить комплексную реабилитацию от людей с лимфедемой, – комментирует руководитель группы «Работа со случаем» Службы помощи «Милосердие» Елена Перхунова. – И разбирая каждый отдельный случай, мы снова и снова убеждаемся, что получить по ОМС курс физической противоотечной терапии, индивидуальный подбор компрессионного трикотажа и хирургическое лечение (кроме тяжелых случаев с угрозой жизни) при лимфедеме практически нереально.

В редких случаях это удается сделать через суд, если пациент докажет, что государственные клиники не могут предоставить необходимую помощь. В отдельных случаях пациентам выдают компрессионный трикотаж, но он сшит не по индивидуальным меркам и пациентам с отеком нестандартной формы не подходит».

«Пациент с лимфедемой может обратиться к хирургу, онкологу или к реабилитологу (врачу ЛФК) в своей поликлинике или по месту прохождения лечения и получить направление на ЛФК, – объясняет Мария Грощенко, физический терапевт, специалист по реабилитации в онкологии, эксперт Фонда медицинских решений «Не напрасно», – но специалистов, владеющих знаниями о коррекции лимфостаза в государственных медучреждениях, крайне мало. Часто даже профильные врачи не обладают достаточными знаниями о современных методах лечения лимфедемы, и пациенты вынуждены искать помощь в частных центрах».

Эффективная реабилитация при лимфедеме требует специальных знаний и навыков: важно различать, какие упражнения ЛФК подходят и какая нагрузка допустима, чтобы не усугубить отек. Такому пациенту поможет лимфодренажная гимнастика, дыхательные упражнения, растяжки, легкие силовые упражнения (строго под контролем специалиста), упражнения в воде.

«В некоторых больницах или реабилитационных центрах есть аппараты для пневмокомпрессии, но мы нашим пациентам рекомендуем избегать эту процедуру, – объясняет Мария Грощенко, – так как настройки аппарата стандартизированы и для кого-то такая компрессия может оказаться слишком сильной и только увеличить отек.

В рамках ОМС можно получить обычный или лимфодренажный массаж, но очень важно понимать, что при лимфостазе показан специальный лимфодренажный массаж по методике Фельди. Обычно его можно получить только в частных клиниках или специализированных реабилитационных центрах.

Если лимфедема стала осложнением после онкологической операции, пациент может получить путевку в санаторий по онкопрофилю, но специфические методы лечения лимфедемы (например, комплексная физическая противоотечная терапия) там не представлены.

Компрессионный трикотаж, который выдают в рамках ОМС, часто не подходит по размеру, не соответствует стандарту RAL. Это всегда трикотаж круговой вязки, а если отек уже случился, то трикотаж круговой вязки или несоответствующего размера может только усугубить ситуацию».

Вокруг лимфедемы существует, к сожалению, много мифов, которые подчас передаются даже медицинскими работниками. С одной стороны, больному лимфедемой могут пообещать «вылечить лимфедему». Это один из главных мифов, который опровергается медицинским сообществом: лимфедема – состояние, не имеющее выздоровления. С другой стороны, пациенту могут сказать, что помочь ему ничем невозможно, что также неверно – если болезнь нельзя вылечить, это не значит, что больному нельзя помочь. 

Развеять другие заблуждения о лимфедеме помог Иван Макаров – врач-лимфолог, руководитель НПЦ «Лимфа», член Ассоциации Лимфологов России, Европейского и Международного обществ лимфологов:

«Лимфедема, лимфостаз и слоновость – это разные заболевания, они требуют разного лечения»

Нет, это названия одного и того же состояния, при котором нарушается работа лимфатической системы и возникает отек.

«Лимфедема возникает из-за рожистого воспаления (рожи)»

Нет, рожа редко бывает первична: для её развития требуется снижение местного иммунитета. А именно при лимфедеме происходит это снижение и – как следствие – возникает воспаление.

«Рожу можно вылечить мелом, травами и … красной тряпкой»

Рожа – это инфекционное заболевание, которое сопровождается воспалением подкожной жировой клетчатки. Она требует срочного обращения к доступному врачу (терапевту или педиатру, инфекционисту или лимфологу) и срочного медикаментозного лечения. Промедление и неверное лечение может привести к развитию тяжёлых форм рожи – буллёзной или некротической. Народными средствами рожу вылечить нельзя.

«Лимфу можно очистить, принимая солодку и энтеросгель»

Большинству людей, даже с проблемами лимфатической системы, не нужна чистка лимфы. А тем, кому это действительно нужно, чистят лимфу в хирургическом стационаре с помощью специальных устройств. Ни солодка, ни энтеросгель таким свойством не обладают и могут навредить ввиду индивидуальных противопоказаний.

«Лимфедемой можно заразиться»

Микробы (бактерии) не приводят к развитию лимфедемы. Есть только один вид инфекции, провоцирующий лимфедему, – филяриоз (по названию филярий – нитевидных червей). Переносчиком этого паразита является комар. В России этот вид инфекции не встречается. Филярии распространены в странах Африки, Азии и Южной Америки. В остальных случаях причиной лимфедемы не являются инфекционные заболевания. И сама по себе она не может быть заразна.

«Лимфедема поражает только конечности»

На самом деле, лимфедема может также поражать лицо, шею, туловище, молочные железы, гениталии.

«Лимфедема бывает только у людей среднего и пожилого возраста»

Лимфедема встречается даже у детей, в том числе у новорождённых. Так называемая первичная лимфедема развивается из-за врождённой патологии лимфатической системы и может проявиться в первые дни после рождения.

Софья БАКАЛЕЕВА, Анна ВИНОГРАДОВА – авторы
Анастасия ОТРОЩЕНКО – редактор
Иван СОЛОВЬЕВ – программист
Дмитрий ПЕТРОВ – арт-директор
Любовь КУЗНЕЦОВА – бильд-редактор
Анна КРЕМЧЕЕВА – рисунки