Двойной шторм
Многоплановость и разнообразие клинических проявлений COVID-19 оказались серьезным вызовом для врачей.
«Мы готовились к пневмонии, а оказалось, что это не совсем пневмония, а тяжелые изменения со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга, нервной системы», – сказал Евгений Шляхто, генеральный директор НМИЦ им. В.А. Алмазова, президент Российского кардиологического общества, в ходе онлайн-заседания Научного совета РАН «Науки о жизни».
На первом этапе коронавирус атакует нейроэпителий («обонятельная выстилка») полости носа. Плотность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), используя который SARS-CoV-2 проникает в клетки, здесь выше в 700 раз, чем в остальных клетках, напомнил Александр Чучалин, президент Российского респираторного общества, завкафедрой госпитальной терапии Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
В результате коронавирус становится причиной нейровоспалительного процесса, и человек на какое-то время теряет обоняние или вкус.
После пяти-семи дней паразитирования коронавирусов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей может наступить их экспоненциальный рост и процесс вирусемии (распространение инфекции через кровоток по всему организму).
Следующим местом концентрации коронавирусов становятся альвеоциты II типа (клетки, выстилающие эпителий легочных альвеол, проще говоря, пузырьков). Поверхность этих клеток также обогащена АПФ.
В первый же критический день течения болезни в организме образуются миллиарды мертвых клеток. Включается защитная реакция, которую раньше называли цитокиновым штормом, но на самом деле это брадикининовый шторм, отметил Александр Чучалин.
После атаки на клетки легочного эпителия коронавирус поражает эндотелий (пласт клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов) капилляров и вен. Под микроскопом пострадавший от SARS-CoV-2 эндотелий напоминает ткань, изъеденную молью, сказал Александр Чучалин.
Затем может начаться формирование таких осложнений, как системный васкулит (заболевание, в основе которого лежит воспаление сосудов), отек легких и др.
У пожилых людей бывают особые проявления COVID-19.
«Многие считают, что в список симптомов коронавирусной инфекции нужно ввести гериатрический делирий, или острое нарушение когнитивной функции», – сообщила Ольга Ткачева, главный гериатр Минздрава России, завкафедрой болезней старения Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова.
Эффективность плазмы «далека от ожидаемой»
В общих чертах в России стратегия лечения COVID-19 выглядит так: сначала применяют противовирусные препараты, затем, если заболевание прогрессирует, на первый план выходит антикоагулянтная (препятствующая образованию тромбов) и антибактериальная терапия, при необходимости – антицитокиновая терапия (модифицирует иммунный ответ, снижая воспаление). На определенных стадиях используются также глюкокортикостероиды (дексаметазон).
Сначала медики полагались на такой противовирусный препарат, как калетра, а сегодня они используют для борьбы с коронавирусной инфекцией ремдесивир и фавипиравир (тоже противовирусные лекарства) в дополнение к гидроксихлорохину (противомалярийный препарат), сообщил Евгений Шляхто.
Поскольку тромбоз (образование тромбов) – наиболее часто встречающееся сосудистое осложнение COVID-19, для профилактики тромбоэмболии (закупорки сосудов тромбами) пациентам с COVID-19 назначают антикоагулянты, в том числе гепарин. При этом важно соблюдать баланс между лечением тромбоза и предотвращением риска больших кровотечений, отметил Сергей Бойцов, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии, академик РАН.
Пока еще профессиональное сообщество не разработало универсальный «калькулятор» риска тромбоэмболии и большого кровотечения. «Это может быть D-димер, С-реактивный белок, ферритин, уровень интерлейкина-6, или еще какие-то параметры, пока трудно сказать», – добавил Сергей Бойцов.
Исследования показали также, что статины (снижающие уровень холестерина лекарства) способствуют более быстрому выздоровлению пациентов с COVID-19 и снижают уровень смертности почти на 40%.
Правда, механизм действия этих препаратов в случае с коронавирусной инфекцией пока до конца не понят учеными.
А вот эффективность плазмы переболевших пациентов, которая, по идее, должна содержать вируснейтрализующие антитела, оказалась «далека от ожидаемой», отметил Евгений Шляхто.
Горячая газовая смесь убивает коронавирус
«Упор на развертывание коек интенсивной терапии и аппараты искусственной вентиляции легких не оправдал себя. Перевод на ИВЛ сопровождался крайне высокой летальностью, по разным стационарам, от 80% до 93%», – сказал генеральный директор НМИЦ им. В.А.Алмазова.
Зато ингаляции оксидом азота улучшали оксигенацию (насыщение крови кислородом) и кровоток в малом (легочном) круге кровообращения. Практически 75% пациентов, которым угрожал перевод на ЭКМО (снабжение крови кислородом с помощью специального аппарата), избежали этого в результате ингаляций, сообщил Евгений Шляхто.
Еще один метод, связанный с использованием газовой смеси, – термогелиокс. Это ингаляции разогретой до 70–90°С кислородно-гелиевой смесью, причем гелий нужен, в том числе, для предотвращения ожогов.
Оксид азота и гелий используются для лечения различных заболеваний органов дыхания уже около 20 лет. Но еще совсем недавно специалисты указывали на сложность этой технологии и недоступность оборудования для ее применения.
«Нашими инженерами разработана уникальная интеллектуальная система, позволяющая персонализировать дозу кислорода и дозу гелия, а также температуру», – рассказал Александр Чучалин.
Помимо прочего, высокая температура газовой смеси пагубно действует на SARS-CoV-2. Уже на следующие сутки после ингаляции у 80% пациентов результаты ПЦР-теста становятся отрицательными, сказал Александр Чучалин.
Мужчины погибают чаще
Вероятность инфицирования коронавирусом одинакова для всех. Но риск умереть от COVID-19 не одинаков для людей разного возраста, пола и состояния здоровья.
«Если у людей младше 50 лет смертность от коронавирусной инфекции составляет доли процента, то у людей старше 80 лет эти цифры могут достигать 27-30%. Я бы еще такую цифру привела: удвоение риска смерти с увеличением возраста на каждые 7,5 лет», – сказала Ольга Ткачева.
Опасность летального исхода связана не с «паспортным», а с биологическим возрастом человека. Гериатры умеют его определять с помощью комплексной оценки.
Мужчины погибают от коронавирусной инфекции чаще, чем женщины, продолжила Ольга Ткачева. Уже проводились исследования, касающиеся особенностей иммунной системы мужчин, времени их биологического старения и т.п., но стопроцентного объяснения феномену пока никто не дал, сказала она.
Ожирение в девять раз увеличивает риск летального исхода при заражении коронавирусом, сообщил Евгений Шляхто.
Сердечно-сосудистые заболевания приводят к тяжелому течению COVID-19 и встречаются у каждого третьего пациента, госпитализированного с коронавирусной инфекцией. А риск смерти они увеличивают примерно в 12 раз, сказал Сергей Бойцов.
В первую очередь речь идет об ишемической болезни сердца. Артериальная гипертония и цереброваскулярная болезнь тоже, вероятно, увеличивают риск тяжелого течения коронавирусной инфекции, но эта тема еще изучается.
Дефицит витамина D в организме как причину неблагоприятного развития заболевания упомянул Евгений Шляхто. (Больше всего витамина D содержится в рыбьем жире, таких продуктах как печень трески, жирная сельдь, скумбрия, желтки яиц).
Таблетки против старения как шанс для пожилых пациентов
В организме пожилых людей с возрастом накапливаются так называемые сенесцентные клетки. Это старые клетки, потерявшие способность выполнять свои функции. Их накопление приводит к развитию локальных и системных воспалений в организме, повреждению тканей, развитию новообразований.
«Существуют лекарства, способные убирать сенесцентные клетки из организма, но они пока еще находятся в стадии апробации, не имеют широкого клинического применения», – сказала Ольга Ткачева.
Такие замедляющие старение препараты называются сенолитиками. Они уже исследовались на фоне тяжелой респираторной инфекции, вызванной коронавирусами, правда, не SARS-CoV-2. Сенолитики приводили к снижению тяжести заболевания на 20-50%, рассказала Ольга Ткачева.
Миокардит со знаком вопроса
После тромбозов наиболее распространенными сердечно-сосудистыми осложнениями COVID-19 являются нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность. Затем, со знаком вопроса, миокардит.
«Повреждение миокарда при COVID-19 встречается часто, но его характер нередко не соответствует формальным критериям какой-либо конкретной патологии сердца», – пояснил Сергей Бойцов.
На фоне COVID-19 существенно увеличивается риск инсультов, в шесть раз больше, чем при гриппе, добавил он.
Насколько обратимы изменения в сердечно-сосудистой системе, происходящие после коронавирусной инфекции, неизвестно. Эффективная кардиологическая реабилитация для перенесших COVID-19 пациентов тоже пока не разработана.
«Вопросов пока больше, чем утверждений», – признал Сергей Бойцов.
Business intelligence для больниц
«Судьба пациентов зависит от индивидуального подхода», – заявил Евгений Шляхто. По его словам, индивидуальный подход обеспечат информационные технологии.
Евгений Шляхто сообщил о разработке проекта BI системы для больниц, обеспечивающей согласованность и непротиворечивость решений медиков, выявление пациентов, которые требуют изменения тактики лечения и т.д.
«Были разработаны методические материалы, протоколы, модели пациентов, критерии качества, правила ввода данных в медицинскую систему и, что очень важно, чек листы», – рассказал Евгений Шляхто. (Чек-лист – пошаговая последовательность действий).
В итоге любой врач, имеющий доступ к этой аналитической системе, сможет оперативно получать текущую информацию и о пациенте (сатурация, температура, уровень С-реактивного белка и т.п.), и о ситуации в больнице.
Технология позволяет понимать структуру летальных исходов в стационаре, учитывать коморбидность (сочетание разных патологий у одного пациента) и т.п.
Одновременно формируется регистр пациентов с сердечно-сосудистыми проявлениями COVID-19. На основании изучения различных анализов и оценки ЭКГ планируется создать модели динамики состояния пациентов, для того чтобы «создать в будущем персонализированный подход», рассказал Евгений Шляхто.
Осложнения на фоне самоизоляции
Самоизоляция приводит к гиподинамии, приросту массы тела, увеличению потребления алкоголя, стрессу и тревожно-депрессивным расстройствам у многих людей. Все эти факторы, в свою очередь, провоцируют различные сердечно-сосудистые заболевания.
Между тем система оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но без COVID-19, стала «неадекватной». Практически во всех странах мира число обращений за медицинской помощью людей с такими недугами снизилось примерно на 40%, а число плановых госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний уменьшилось на 20-50%, такие данные привел Сергей Бойцов.
Причина снижения показателей – боязнь пациентов обращаться в медицинские учреждения в условиях пандемии, перепрофилирование больниц и поликлиник, закрытие их на карантин.
Занимаясь профилактикой коронавирусной инфекции, необходимо поддерживать физическую, когнитивную и социальную активность пожилых людей, отметила Ольга Ткачева. «Иначе мы увидим повышение смертности в пожилом возрасте не от коронавируса, а от других проблем», – подчеркнула она.
Отдельная проблема, на которую указал Александр Чучалин, – появление больных, которые переносят коронавирусную инфекцию повторно. Как к этому относиться – вопрос новый, отметил он.
