Какая психиатрия нам нужна?

Тема этой колонки сложна для меня, но очень важна. Психическая патология, расстройства поведения – это весьма иллюзорная вещь, все зависит от того, как смотреть на эту проблему, с какого угла.

Кто-то считает людей с шизофренией гениями, страдающими от того, что их не признают и не слышат, кто-то считает людей с аутизмом символами новой цифровой эпохи, в которой общение происходит постоянно, но при этом фальшиво, кто-то говорит о том, что дети с проблемным поведением (таким, что врач мог бы им поставить какой-то специфический диагноз) всего-навсего избалованные и дурно воспитанные. Названия, которыми врачи-психиатры обзывают те или иные феномены, всегда (и до сих пор) вызывают споры, единственное, что, пожалуй, не вызывает споров – это то, что люди с проблемным, особенным поведением существуют.

Шизофрению невозможно увидеть под микроскопом, аутизм невозможно измерить линейкой (хотя кое-что можно сделать), нарушения поведения невозможно разглядеть на рентгене. Психиатрическая диагностика всегда вызывала споры. Вопросы и ответы, на основании которых психиатры ставят диагнозы, порой, вызывали недоумение. Известное выражение «нет здоровых, а есть необследованные» моментально превращается во «все относительно и субъективно».

Так неужели все снова плохо? Неужели психиатры водят людей за нос, придумывая несуществующие проблемы (так всерьез считали разные философы, до сих пор считают приверженцы сайентологии)? Вдруг психиатры одержимы скрытыми комплексами и стремлением к власти, которая может реализоваться на беззащитных и уязвимых людях? Или, может быть, наоборот, мы недостаточно слушаем мудрых психиатров, несущих почти мистическое знание о правильном и должном? Может, мало прислушиваемся к тому, что пытаются до нас донести обладатели объективной информации о том, каким должен быть человек? Мало того, может быть, те, кто критикуют психиатров, сами психически больные?

Я специально выбрал вопросы ярче и, вероятно, понаивнее. В действительности же вопросы, которые задают люди, сложнее, но они в чем-то похожи на эти крайние варианты. Действительно ли психиатр может увидеть что-то такое, что не всем видно? Действительно ли выводы психиатров (а также комиссий с их участием – педагогических или социальных) – это истина в последней инстанции? Или, наоборот, сколько врачей, столько мнений, нужно выслушать все, а потом выбирать то, что кажется вернее? В конце концов, в чем задача психиатров? Когда к ним нужно идти? Когда все совсем плохо? Или когда невролог и психолог сказали, что они ничего сделать не могут?

Я попробую как-то ответить на эти вопросы в колонке и, конечно, самым важным для меня вопросом будет место и задачи психиатрии.

Психиатрия – это довольно новая врачебная специальность. Несмотря на то, что психическую патологию описывали тысячи лет назад, специальные врачи, которые начали заниматься именно психическим здоровьем и поведением людей, появились сравнительно недавно – в XVIII веке. Они сняли цепи с душевнобольных, запретили их содержать как преступников, организовали специальные лечебницы, в которых под надзором врачей душевнобольные получали наилучшее доступное к тому моменту лечение. XVIII век, XIX век, начало XX века дали нам потрясающие и точные описания феноменов душевных расстройств, вдумчивые попытки их систематизации, замечательные наблюдения, которыми врачи-психиатры пользуются до сих пор. Это был период зарождения новой сферы медицины – науки о психических расстройствах, душевных заболеваниях.

Есть еще один термин, которым описывается то, что происходило тогда, это термин «медикализация». Медикализация – расширение влияния медицины, захват ею новых областей человеческой жизни. Мы живем в медикализированном обществе, медикализированном мире. Важнейшие процессы жизни происходят в стенах медицинских учреждений – в больницах мы рождаемся, в больницах мы умираем. Несколько сотен лет назад невозможно было представить, чтобы муж должен был платить за то, чтобы быть вместе с женой в момент рождения их первенца, а первые руки, которые примут ребенка, будут руки незнакомого человека, что ребенка тут же унесут куда-то объяснив это тем, что «мама должна отдохнуть». Сейчас это почти всегда так, и нередко кажется, что иное (например, домашние роды) это не норма.

Рожденный ребенок немедленно становится объектом измерений, его прибавка в весе, питание и стул становятся предметом интереса специалистов, а часто и самих родителей, которые соотносят ребенка со специальными нормами, разработанными врачами. Так не было еще 100-200 лет назад, никому бы в голову не пришло взвешивать ребенка после кормлений или с маленькой лупой разглядывать его стул, но сейчас так делают многие родители, а врачи нередко их за это поощряют. Нравится это нам или нет – это то, как мы сейчас живем. Мы думаем о еде как о специальных лекарствах (чеснок защищает от простуды), а лекарства, порой, принимаем как еду (например, витамины).

Процесс медикализации сопровождался ростом роли врачей, ростом их власти и влияния, что отражалось в увеличении количества врачей, больниц, поликлиник, увеличении количества врачебных обязанностей и много другого. Врач благодаря процессу медикализации получил огромную власть (не такую, какую имеют судьи или политики, немножко другую), власть выносить решения о здоровье, давать предписания, определять что и как надо делать. Прекрасной иллюстрацией процесса медикализации (со всеми его плюсами и минусами) является процесс родов, во время которых врачи дают ясные инструкции как женщине нужно пережидать схватки, в какой позе рожать, в какой момент приложить ребенка к груди, как его кормить.

Говоря об этом процессе, нельзя описывать его как целиком положительный или целиком отрицательный. Многое было сделано прекрасно: уровень смертности падал, продолжительность жизни росла, обретались новые способы лечения болезней (хотя, конечно, далеко не только благодаря врачам это процесс происходил). При этом человек все меньше понимал в вопросах себя и своего тела – были те, кто знал лучше, что ему нужно, а что нет.

Точно такой процесс, очень бурный, происходил и в момент развития психиатрии. То, что когда-то объяснялось одержимостью, испорченностью, пороком, а, возможно, вообще не считалось патологией, стало называться сложными латинскими названиями, то, что решалось изгнанием из города, помещением в монастырь, общественным порицанием, стало решаться при помощи врачей, готовых взять на себя обязанности и ответственность по исправлению искаженных душ. Специальные учреждения появлялись одно за другим, власти давали деньги врачам на их деятельность, система психиатрической помощи становилась частью государства.

В детской психиатрии все происходило подобным образом: сначала были вообще обнаружены психические расстройства у детей (до определенного момента считалось, что дети не могут болеть психическими болезнями), потом их стали описывать все больше и больше, в поле зрения врачей попали проблемы обучения и поведения, все больше и больше детей стали получать диагнозы. Власть и авторитет психиатров расширялся, завоевывая все большие пространства детского поведения.

Этот процесс продолжался до середины ХХ века. Казалось, что с накоплением знаний о проблемах людей, с лучшим описанием, совершенствованием системы, врачи смогут лучше заботиться о страдающих людях. До определенного момента это был процесс накопления объективных данных о человеке и его проблемах, который вот-вот должен привести к пониманию того, как проблемы эти решать и лечить. В ожидании этого момента, прорыва люди собирались в больницах, в интернатах, дети делились на «обучаемых» и «необучаемых», создавались целые школы особенной педагогики для особенных детей, из которых повзрослевшие люди нередко попадали в особенный интернат. Не будет преувеличением сказать, что люди, взявшие на себя много ответственности и власти, люди, готовые описывать и накапливать информацию про болезни, не знали, что с этими болезнями и расстройствами делать. Методы лечения были по сегодняшним меркам экстравагантными, люди, попавшие в поле зрения психиатров, часто никогда больше не покидали особенных учреждений.

В этот момент в США и Европе возникло очень мощное и живое течение под названием «антипсихиатрия». Невозможно в двух словах рассказать, о чем говорили эти люди, но нужно отметить, что особенное вдохновение на свои труды, на свои размышления они получали, наблюдая ту неограниченную власть, которую в процессе медикализации получили психиатры. Они брали отдельные случаи и разбирали их в своих книгах, они рассказывали о том, как люди оказывались раздавленными психиатрической системой, пропадали в ней, порой, из-за каких-то недоразумений. Их выводы были странными, например, они могли утверждать, что психических расстройств не бывает, но наблюдения, на которых они выстраивали свои рассуждения, были очень важны – случаи уничтожения человека психиатрической системой действительно были вопиющие.

Антипсихиатры сделали еще одну интересную вещь: они поставили несколько экспериментов, во время которых здоровые люди ложились в больницы с придуманной жалобой, и большинство из них получали настоящие диагнозы. Получалось, что диагностика психиатров была очень нестойкой и нестабильной, ее легко было обмануть, а власть, которую они получали на основании весьма спорной и шаткой диагностики, была огромной, почти ничем не ограниченной.

В первый раз на самих обладателей объективных знаний о человеке посмотрели и обнаружили, что не так-то объективны эти знания, а выходы, предлагаемые ими, весьма и весьма неоднозначны. Это привело к изменениям в устройстве психиатрии – большие больницы стали закрываться, стали развиваться дополнительные методы терапии, пациенты и люди, представляющие их права, стали объединяться для того, чтобы их лучше слышали другие, открыто заявляли о своих несогласиях с системой и маршрутами, уготованными им в ней. Это было удивительное движение, захватившее так или иначе почти всю американскую и европейскую психиатрию (наша страна в это время сидела за железным занавесом, вне общественных движений, всколыхнувших весь мир) и преобразившее ее, а вместе с ней и всю систему помощи и обучения людям с особенными потребностями, особенным поведением, психическими расстройствами. Не хватит и десяти колонок, чтобы рассказать про то, как поменялась психиатрическая и социальная помощь, как она стала больше ориентирована на клиентов, как стали искать способы сделать ее привлекательнее, доступнее, понятнее и прозрачнее (конечно, она далека от идеала, в ней по-прежнему есть место и злоупотреблениям, и ошибкам, но все же это совсем-совсем другая история).

Мне кажется, что после волны антипсихиатрии психиатры (а вместе с ними и вся система, которую они представляли), наконец, обрели понятное место для себя в обществе и государстве. Стало понятно, что они не просто отстраненные ученые, наблюдающие объективные феномены человеческой жизни, стало понятно, что они не просто появились благодаря развитию объективного знания и науки, но что они появились в результате особенных общественных процессов, в результате возникшей потребности человеческой цивилизации.

Как и многие другие явления в рамках этой цивилизации, психиатрия возникла как своеобразный общественный договор, как взаимодействие группы людей, в которой одни брали себе власть, а другие отдавали ее. Изучение психиатрии, ее истории, ее развития десакрализировало ее, сняло с нее налет таинственности и особенного знания. Психиатры оказались такими же людьми, как другие, точно так же нуждающимися в направлении и ограничении, как и любой другой институт, создаваемый обществом.

В нормальном обществе мы контролируем полицию и армию, мы взаимодействуем с чиновниками, мы договариваемся о том или ином, согласовывая наши общие решения. Возможно, мы отдаем часть наших прав (например, право судить преступника), но в ответ мы вправе получить что-то (например, возможность как-то этот процесс контролировать). Все это должно с не меньшей силой относиться и к психиатрии и ее институтам (от больниц до специальных школ).

Мне кажется, что новый этап развития психиатрии – это соединение медицинских принципов, принципов объективности и научности, повторяемости знания с социальным служением, цели которого появляются не изнутри психиатрического сообщества, а извне, от пациентов, от родителей детей с проблемами, от общества, в котором живут «непохожие» на других люди (общества, в котором многие в любой момент вдруг могут стать такими «непохожими»).

Размышляя над вопросами, с которых я начинал заметку, я прихожу к выводу, что эти вопросы будут не полны, если не задать к ним еще один дополнительный.

Например, так: Действительно, ли психиатр может увидеть что-то такое, что не всем видно? И дополнительный вопрос – принесет ли он этим ребенку и его семье пользу?

Или так: Действительно ли выводы психиатров (а также комиссий с их участием – педагогических или социальных) – это истина в последней инстанции? И дополнительный вопрос – поможет ли эта истина в полноценной жизни семье и маленькому человеку? Сделает ли она эту жизнь проще, яснее и полноценнее?

Если ответы на последние вопросы будут «нет, не поможет, а заберет возможности, ограничит, остановит, наложит дополнительные преграды, которые придется преодолевать дополнительно к психическим расстройствам», то не нужна такая психиатрия и такие отношения. Это устарело, так не делается в современном обществе.

Если ответ на последние вопросы будет «да, поможет и объяснит проблему, прольет свет на то, что происходит с ребенком и семьей, защитит всей мощью финансируемой государством машины от унижения и травли, откроет достойные обходные пути к целям, которые, как казалось, недостижимы», то такая психиатрия нужна и к такой психиатрии стоит прислушаться.