ИноСМИ: Дети боли не боятся

Доктор Краусс работает в отделении неотложной помощи Бостонской детской больницы. Он педиатр. Зашивает детям раны, обрабатывает ожоги, делает уколы, вправляет вывихи… В общем, почти для любого маленького ребенка доктор Краусс – воплощенный кошмар, а визит к нему должен остаться одним из самых ужасных воспоминаний в жизни. Но нет, у него в кабинете нет слез. Дети уходят от него спокойные и даже довольные – так же, как их родители. Они не чувствуют боли, а воспоминание о больнице останется для них если не приятным, то, по крайней мере, нейтральным.

Девочка призналась доктору Крауссу, что больше всего на свете любит лазать по деревьям

В медицинских кругах Барух Краусс известен как автор разнообразных техник избавления детей, проходящих диагностические и терапевтические процедуры, от страха и боли. Среди них – и фармакологические, и не фармакологические, и сугубо технологические, но в основном – психологические методики, зачастую весьма необычные.

По первому образованию он клинический психолог. Но, работая в больнице Кембриджа в конце 80-х, заинтересовался психологическими аспектами снижения боли. «Я увидел, – вспоминает доктор, – что дети во время процедур страдают не только и не столько от самой боли, сколько от волнения и стресса. В то время никто и не задумывался о таких вещах. И я решил всерьез заняться этой проблемой». Так родилась его неразрывно связанная с практикой теория, которую сам д-р Краусс называет «философией избавления от боли».

Догмы и эволюция

Трудно поверить, но еще 25–30 лет назад врачи придерживались догмы, согласно которой новорожденные не располагают психоневрологическим аппаратом, позволяющим чувствовать боль. И поэтому процедуры проводились с использованием только успокоительных средств – без обезболивания. Была и еще одна догма: мол, маленькие дети чувствуют боль не так сильно, как взрослые, а после ничего не помнят об этих ощущениях. «Между тем, – говорит доктор Краусс, – каждый родитель знает, что это не так. Однако потребовалось немало времени, чтобы эта простая истина дошла и до медиков».

Диада

Один из главных постулатов теории Краусса: педиатр имеет дело не просто с ребенком, а с диадой или двоицей, парой «родитель-ребенок». Между ними существует невидимая, неразрывная и очень тесная эмоциональная связь, которую нельзя не принимать во внимание. Эта связь – двухсторонняя: ребенку передается волнение родителей, а родители не могут быть спокойными, когда стресс испытывает их дитя. «Они словно поедают друг друга, – говорит доктор Краусс. – Поэтому я уделяю очень большое внимание эмоциональному состоянию как самих маленьких пациентов, так и их родителей».

Вредные подробности

Врач обязан следить за словами в присутствии маленького пациента. Ведь многие вещи дети воспринимают совсем не так, как мы.

Когда врач работает со взрослыми, скажем, накладывает те же швы, он рассказывает пациенту, что с ним будут делать. Этого не только требует этика. Подобная информация оказывает успокоительное действие на взрослого пациента. Зная, что его ожидает, он может психологически приготовиться.

Большинство врачей считают, что и детям необходимо то же самое. Но это не так. На них вся эта подготовительная информация может оказать совершенно обратный эффект – к такому выводу пришел доктор Краусс на основании многолетних наблюдений. Сказать детям, что их ожидает – значит заставить их бояться и перекрыть малейшую возможность сотрудничества с ними. Дети в возрасте до пяти лет не в состоянии самостоятельно справляться с тревогой. Мы, направляясь к дантисту, можем чувствовать себя неуютно, даже бояться, но, тем не менее, усаживаем себя в кресло. Маленький ребенок на это не способен. И поэтому Краусс сосредотачивает свои усилия совершенно на другом. Вместо того, чтобы рассказывать, что сейчас произойдет, он концентрирует их внимание на чем-то, что не имеет отношения к источнику их боли и страха.

Замкнутый круг и проблема компетентности

Интересно, что и родители не получают успокоения от подобной информации. «Когда меня забрасывают вопросами о том, что я собираюсь делать с их ребенком, я понимаю, что не могу сказать ничего того, что успокоило бы этих пап и мам», – признается доктор Краусс. – Наоборот, они начинают волноваться еще больше, что передается ребенку и т.д. Получается замкнутый круг».

Но такое случалось только в начале его карьеры. Сегодня доктору Крауссу родители почти не задают вопросов. Как ему это удается? «Думаю, тут все дело в компетентности, в том, что люди верят: я ею обладаю. Их волнение объяснимо: ведь они не знают меня, а я собираюсь что-то делать с их ребенком… И когда я вхожу в кабинет, конечно, хочется задать мне миллион вопросов. Но тут я начинаю общаться с ребенком. Это очень важно: дети не любят незнакомцев. Родители видят, что их чадо больше не боится – и им больше не хочется интересоваться тем, что я собираюсь делать. Наверное, я разбираюсь в своей работе, приходят к выводу они».

Невидимые ниточки

Прежде чем приступать к каким бы то ни было манипуляциям, врач должен наладить контакт с ребенком и родителями. Здесь речь не о простом общении, а состоянии взаимопонимания, эмоциональной близости, доверия друг другу (в психотерапии это именуется «раппорт»). Как достичь этого? «Я ощущаю это так, – объясняет доктор Краусс, – словно прикасаюсь к этим невидимым ниточкам, связывающим членов семьи. Оцениваю уровень тревожности малыша, уровень тревожности мамы. Это видно буквально с порога. Одно дело, если, входя в кабинет, я застаю ребенка застывшим на краешке кушетки, а маму – читающей журнал рядом в кресле. И совсем другое – если он вцепился в нее мертвой хваткой».

Самое главное – отвлечь внимание

«Представим себе, что наше сознание состоит из двух частей – центральной и периферической, – объясняет доктор. – Вторую часть можно сравнить с жестким диском компьютера. В тот момент, когда родители с ребенком сидят у меня в кабинете, там может находиться информация о температуре воздуха в помещении, звука работающего вентилятора, прикосновения фломастера к пальцам. В центре – мой голос и определенные телесные ощущения, то есть, боль. Моя задача – перенести все ощущения, связанные с раной, из центральной части сознания на его периферию.

После этого в центральной части сознания остается пустой файл, который я могу наполнить чем угодно – любым занятием или разговором, который интересен ребенку».

Маленькой Джулии накладывают швы

Иглы, швы и никакого страха

Понять, что и как делает доктор и в чем его секрет, проще на конкретном примере.

В мае этого года шестилетняя девочка по имени Джулия разбила лоб, налетев с размаху на дверную ручку. Ей повезло стать одной из пациенток доктора. «Мы вытащили счастливый билет в какой-то медицинской лотерее», – говорит мама девочки, журналист Рэчел Циммерман. Ее рассказ, наверное, самый объемный и подробный в истории журналистики текст, посвященный накладыванию швов на небольшую ранку.

Глазами мамы

«Изо лба у Джулии хлестала кровь. Мы обернули ей голову в то, что попалось под руку, после чего она стала походить на крошечную мумию, и бросились в педиатрическое отделение Медицинского центра. После краткого осмотра нас направили в детскую больницу Бостона, чтобы там наложили швы. «Насколько все плохо?» – спросила я. До сих мне не приходилось иметь дела ни с чем подобным. «Может быть больно», – отрезала медсестра. «Не хочу никаких швов!» – заплакала Джулия.

Я приготовилась к самому худшему: бесконечные очереди, суета, орущие дети и нервничающий персонал. Но страшнее всего была рана на лбу моей девочки. Да, знаю, знаю, у детей часто случаются травмы – это неизбежно. И им бывает больно – это тоже неизбежно. Но от вида крови, хлещущей из раны, я просто потеряла рассудок.

Когда в кабинет вошел доктор Барух Краусс, дежуривший в тот день, нервы мои были на пределе. Он быстро поздоровался со мной и мужем и переключился на Джулию, заметив, какие красивые у нее туфельки – розовые, лакированные. Та сразу обрадовалась и начала болтать. Они побеседовали о ее возрасте (почти семь) и о том, что она любит больше всего (лазать по деревьям). Затем он как-то незаметно положил ей порцию новокаина в ранку и сказал, что скоро вернется.

Я крутилась вокруг Джулии, в сотый раз рассматривая ее рану и беспокоясь, а муж старался сидеть спокойно и только повторял, чтобы я не нервничала. По правде говоря, это не очень действовало.

В следующие сорок минут доктор Краусс приходил пять раз и снова и снова втирал гель на лбу Джулии. Зачем, мне было непонятно. Это было необходимо? Он просто хотел, чтобы рана потеряла чувствительность перед наложением швов? С каждым посещением он узнавал о Джулии все больше. Например, что она любит рисовать.

А еще, что она любит печенье. Я как раз возвращалась с ними из кафе, когда доктор Краусс остановил меня в холле и сказал, что сейчас будет накладывать швы. Я закатила глаза. «Это не больно. Но, – добавил он, – мне нужна ваша помощь. Я дам вам задание». «Прекрасно», – ответила я, не понимая, чем могу быть полезна.

Краусс вернулся с книжкой-раскраской «101 далматинец» и коробкой фломастеров. Он остановился на странице, где было изображено великое множеством собак. «Так, Джулия, – сказал он. – Раскрась, пожалуйста собакам уши. Только учти, все они должны быть разноцветными. С какого цвета ты начнешь?»

«С фиолетового», – ответила дочь и схватила фломастер. Полностью поглощенная рисованием, она даже не заметила, как огромная игла втыкается ей к голову. Это длилось целых полчаса. Мне не верилось, что предо мной – моя дочь, которая во время последней прививки от гриппа с воплями бегала по больничным коридорам и угомонилась лишь, когда три медсестры зажали ее в углу.

Ей явно было интересно, нравится ли доктору ее работа. А тот одобрительно кивал: «Великолепно! Теперь лапы. Каждую – своим цветом». Мое задание заключалось в том, чтобы держать книжку строго вертикально. А мужу велели снимать все происходящее на камеру. (Подозреваю, что это было заданием для него).

Пока Джулия рисовала, доктор Краусс накладывал швы, сделав пять или шесть крохотных стежков. Он болтал с малышкой о ее рисунке, а затем снова возвращался к своей работе. Вскоре он закончил. Закончила и Джулия, подписав картинку: «С любовью, Баруху».

Когда мы уже вышли из больницы, Джулия смотрела на меня, улыбаясь: «Как хорошо, что не стали делать этих швов!» Я посмотрела на дочь, на ее перевязанную голову: «Малыш, тебе наложили швы». – «Правда? – она задумалась. – Ну, во всяком случае, это было весело». И Джулия запрыгнула в машину.

Трудно даже описать мое удивление. Все произошедшее разительно отличалась от моих предшествующих отношений с медиками и медициной, от представлений о том, что такое – неотложная помощь. Я понимаю, что когда счет идет на секунды, главное — быстрее устранить опасность. А доктор Краусс показал при этом настолько высокий класс, что я немножко оторопела. Все равно, что прийти на очередной сеанс психотерапии и увидеть там самого Фрейда. Этот человек не просто знал о моих проблемах, он взял их на себя: как сделать так, чтобы избавить ребенка от боли, так, чтобы ни я, ни моя дочь не боялись.

На этом история не заканчивается. Неделю спустя в 9 часов утра у нас зазвонил телефон. На проводе был Барух Краусс. «Добрый день, – сказал он. – Хотел узнать, как дела у Джулии». Его интересовало не только то, как заживает ранка, но и то, как дочь чувствовала себя в больнице, как вспоминает об этом, какими словами описывает лечение. Я ответила, что ей все безумно понравилось, и она готова вернуться в больницу в любое время».

Доктор Барух Краусс – специалист по избавлению детей от боли и страха перед медицинскими процедурами

И что при этом делал врач

Бесспорно, любой врач может поговорить с ребенком о его новеньких туфлях, но, как утверждает говорит Гари Флейшер, главный педиатр Бостонской детской больницы, «более сложные техники, которые использует Барух, не распространены. Не думаю, что в этой области можно найти кого-то лучше, чем он». Эти техники не так просто различить невооруженным, неподготовленным глазом. Недаром у мамы Джулии возникло столько вопросов в ходе процедуры: почему доктор заходил столько раз и т.д. Лучше всего об этом расскажет сам доктор Краусс.

Мизансцена. «Родители были в состоянии сильного стресса, а вот ребенок оказался в забавной ситуации. С одной стороны, сама она никакого страха не испытывала, но, глядя на папу с мамой, понимала, что происходит нечто, чего надо бояться, а что-то еще более ужасное вот-вот произойдет. Так что первым делом мне надо было справиться с этим.

Реакция родителей абсолютно нормальна. Они стремятся защитить своего ребенка, они хотят помочь ему, они хотят, чтобы здесь с ним обращались самыми лучшим образом, часто чувствуют свою вину (стоило на секунду отвернуться, как с малышом что-то случилось). Все эти вещи надо принимать во внимание, приступая к работе».

Туфельки. «Итак, войдя в кабинет, первым делом, я представился Джулии, а потом стал восторгаться ее туфельками, тем, как они подходят по цвету к платью и т.п. Таким образом я наладил с ней контакт и отвлек ее внимание. Девочка оказалась немного сбита с толку. Ведь она ожидала, что доктор сразу займется ее головой, а тот отчего-то заговорил о туфлях. В таком состоянии замешательства, близкого к трансу, пациент очень внушаем (этот метод используется в психотерапии)».

Новокаин. «Далее, вместо того, чтобы просто сделать ей анестезию и подождать, пока препарат начнет действовать, я подходил к девочке каждые пять минут и небольшими дозами втирал ей в голову новокаиновый гель. Это было нужно не только для того, чтобы потеряла чувствительность ранка, но и для того, чтобы девочка привыкла к моему – незнакомого дяди – присутствию и прикосновению.

Первые пару раз она поднимала голову, чтобы посмотреть, что я там делаю, а на четвертый-пятый раз вообще не обращала на меня внимания».

Рисование. «Одновременно с этим я расспрашивал Джулию о том, что ей интересно. Мне важно было это знать для того, чтобы найти ей отвлекающее занятие. Заодно я отвлекал ее внимание от моих занятий. После этого, убедившись, что она любит рисовать, я принес ей книжку-раскраску и стал давать ей определенные задания, чтобы девочка продемонстрировала свое мастерство. А может ли она раскрасить только уши, а может – вот здесь, под глазами? Прекрасно развита мелкая моторика! И вот тут начинает происходить любопытная вещь. Ее уровень тревожности понижается. Находящиеся рядом родители ощущают это и тоже немного успокаиваются, что, в свою очередь, передается ребенку».

Память. «Центральная часть сознания Джулии была занята раскрашиванием картинок и развитием мелкой моторики. Поэтому она и не помнила ничего о том, что произошло: все это осталось на периферии. Для Джулии не было большой разницы между ее лбом и, скажем, большим пальцем на левой ноге. Она, конечно, чувствовала, что там что-то происходит, но это было ей совершенно безразлично, не имело ни малейшей эмоциональной ценности для нее».

Задание для мамы. «Я дал задание и матери – велел держать ей раскраску. Зачем? Потому, что она должна была сотрудничать со мной: контролировать свое эмоциональное состояние, а следовательно, не передавать тревогу дочери».

Иголка. Но как она могла вообще не почувствовать боли? Все же игла была большой, и доктор наложил 5-6 швов. Это – уже другие техники доктора Краусса, не психологические, а сугубо технологические. Существуют методы снижения боли от укола и т.п., но их разъяснение – это уже для специалистов. Скажем, он делает укол новокаина очень-очень тонкой иглой.

Видеокамера. Зачем доктор попросил отца снимать весь процесс на видео? Отчасти, как и предполагала мать, для того, чтобы отвлечь его. Но эти записи действительно представляют для доктора большую ценность. Еще только начиная работать врачом, он заметил, что у него получается как-то по-особому ладить с детьми, успокаивать их, что у него на процедурах они отчего-то плачут меньше, чем у коллег. Тогда-то Краусс и принес в отделение видеокамеру, надеясь, что фиксируя свои действия, сможет разгадать свой собственный секрет. Дома он просматривал эти записи, анализировал, обобщал – и в конце концов создал свою, как он выражается, философию облегчения боли и тревоги у детей. Хотя на самом деле изначально он применял все свои техники интуитивно.

Телефонный звонок. «Я стараюсь звонить всем своим пациентам, чтобы выяснить, как у них дела и что они помнят о пребывании здесь. Бывает, что люди попадают к нам в отделение много лет спустя, узнают меня и говорят, что все, что у них осталось в памяти от первого визита – задание, которое я им дал. И это прекрасно. Я счастлив, что у меня есть возможность не просто помочь ребенку в качестве врача, но и изгладить из его памяти страх и боль, оставив там только приятные воспоминания о больнице. Это очень важно».

По материалам сайта commonhealth.wbur.org.