«Государство по-прежнему избегает ответственности»

Согласно Уставу, цель общества формулировалась как «научно-практическая разработка врачебных, санитарных и врачебно-бытовых вопросов соединенными силами русских врачей, ученых медицинских обществ и других медицинских коллегиальных учреждений, для чего оно (общество) устраивает общие и специальные всероссийские съезды врачей». За 35 лет прошли 15 Пироговских съездов, ставших своего рода «историей русской общественной медицины в 90-х годах XIX и начала XX веков». Общество выпускало собственный журнал «Общественный врач», материалы съездов и Пироговских совещаний, земско-медицинские сборники. Большинство членов общества выступало за демократическое переустройство страны и с 1905 года поддерживало кадетскую партию.
После Октябрьской революции правление Пироговского общества заявило, что не поддерживает ни одну из политических сил, но остается «в плоскости общечеловеческих и общедемократических идеалов» и призвало «определенно отмежеваться от врачей, действующих в лагере насильников». В 1922 году, на 2 Всероссийском съезде профсоюза работников медико-санитарного труда со стороны «пироговцев» прозвучала осторожная критика в адрес Наркомздрава. «Всякую идею “земщины” нужно выжечь каленым железом… В частности, считать всякие попытки заменить Советскую (классовую) медицину земской (“народной”) и страховой (“внесоветской”) политически недопустимыми», – писал после съезда нарком здравоохранения Семашко. Он же потребовал «ликвидировать Общество русских врачей имени Пирогова как не зарегистрированное и, следовательно, нелегальное». 22 врача были высланы «в отдаленные и голодающие регионы», троих отправили за границу на «философском пароходе», остальным позволили продолжить работу. Пироговское общество прекратило существование.
В 1995 году, на I Всероссийском съезде врачей, проведенном по инициативе Российской медицинской ассоциации и по многочисленным требованиям снизу (против воли тоглашнего Минздравмедпрома) было возрождено Пироговское движение; съезды медицинской общественности стали именовать Пироговскими. Началось объединение профессиональной медицинской общественности для совместных действий по развитию врачебного самоуправления и поисков выхода из катастрофического положения, в котором находилось здравоохранение 1990-х годов.

Первый Всероссийиский съезд врачей

Последний VII Пироговский съезд, состоявшийся в ноябре прошлого года, объединил практически все крупные общественные организации медиков и пациентов (Российскую медицинскую ассоциацию, Российское медицинское общество, Национальную медицинскую палату, Российский медицинский союз, Лигу защиты пациентов и другие  – всего более 20 организаций).  Съезд подтвердил принцип государственно-общественного управления медицинской деятельностью и потребовал участия врачей в принятии решений по важнейшим проблемам здравоохранения. Минсоцздравразвития в этом съезде демонстративно не участвовало – столы с именами чиновников оставались вызывающе пустыми.
Сегодня Пироговское движение стало одним из самых жестких критиков федерального законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Член исполкома Пироговского движения, профессор, заслуженный деятель науки РФ Юрий Михайлович КОМАРОВ считает, что законопроект должен быть переписан заново.
– Проект никуда не годится – пустой, демагогический, там столько всего дурного, что поправить уже ничего нельзя, легче написать новый. Все права граждан на охрану здоровья  – чисто декларативные, поскольку не прописаны обязанности тех, кто эти права обеспечивает, не прописана ответственность за их невыполнение. Опубликован уже четвертый вариант законопроекта, по итогам предыдущих обсуждений Минсоцздравом внесены лишь поверхностные, косметические правки,  – это явная имитация дискуссии, очевидная попытка перехватить инициативу обсуждения у общественности. Это скорее ведомственная инструкция, чем законопроект.
– А главная претензия…?
– Их много. Прежде всего – смешаны понятия охраны здоровья и медицинской помощи, в то время как медпомощь всего лишь часть системы здравоохранения. В чем различия, авторы, похоже, плохо понимают. Медицинская помощь нужна больным, раненым, пораженным и травмированным, а в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, условия жизни и труда, жилье, окружающая среда. Медицинская помощь оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения. Но ведь законопроект называется «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»!
А в статье 15 обозначенное право на получение бесплатной медицинской помощи увязано с экономическими возможностями государства («Гарантированный объем медицинской помощи, предоставляемой гражданам без взимания с них платы, устанавливается программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»), тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких оговорок.
– Государство берет на себя какие-то новые обязательства?
– Напротив. Прежде всего в законе должен быть решен вопрос об ответственности государства за эффективность лечения и здравоохранения. У нас все бывают виноватыми, учреждения, врачи, теперь вот пациента могут сделать виноватым (согласно новому законопроекту, у него есть обязанности, он должен их выполнять), но никогда не бывает виноватым государство, которое не выполняет своих обязательств, не обеспечивает условия для работы, платит врачам унизительные зарплаты. Во всех странах мира за здравоохранение отвечают первые лица государства. Есть принятые в 1993 году Основы законодательства «Об охране здоровья граждан» (я был руководителем группы разработчиков этого закона; каждая статья Основ, по идее, должна была стать основой для соответствующего закон прямого действия, и если бы Госдума не проигнорировала эту задачу, мы имели бы сейчас подробную систему законодательства в сфере здравоохранения), там есть статья 2, пункт 5 – об ответственности государства. Так вот, в новом законопроекте вместо ответственности записаны государственные полномочия! Несколько десятков полномочий, то есть идеальная безответственность. Не говоря уже про то, что законопроект практически игнорирует права медицинских профессиональных объединений, медицинской общественности. А вопросы качества медицинской помощи в законопроекте сведены к одному только государственному контролю.
– При этом профилактика и первичная врачебная помощь, согласно законопроекту, должны улучшиться?
– Не проработана система ПМСП (первичной медико-санитарной помощи), непонятно, что авторы имеют в виду: то доврачебную помощь, то специализированную… ПМСП, в других странах это называется Primary Health care, – всегда врачебная, и это не просто прием больных еще одним врачом, а вся система мероприятий по первичной охране здоровья, 60 процентов времени врач уделяет профилактике и ранней диагностике и лишь 40 процентов – собственно лечению. На Западе этим занимаются врачи общей практики, но у нас таковых – всего 9300 человек на всю страну. (Несколько лет назад появилась очередная инициатива – врач общей практики заменит собой все первичное звено. Женскую консультацию, участкового терапевта, педиатра, всех. Две недели провисела на сайте Минздрава, слава Богу, убрали). В ПМСП должны быть сосредоточены не менее 50% всех кадровых и не менее 40% всех финансовых ресурсов, и 100% пациентов должны проходить через этот уровень. Основная функция ПМСП – сигнальная: врачи смотрят на соответствие условий жизни критериям здоровья. А у авторов законопроекта ПМСП может входить в состав специализированной помощи. В статье 26 профилактика перепутана с медицинской помощью, нет понятия о видах профилактики (первичная, вторичная, третичная), профилактические осмотры отождествлены с диспансеризацией и так далее. У нас ведь до сих пор нет схемы распределения потока пациентов, системы сортировки больных, воспаление легких могут лечить и в областной больнице, и в районной, что делает все разговоры об оптимизации расходов пустыми. Знаете, когда я был сельским врачом, нашел книги  по военной хирургии, пыльные такие, старые, – так вот гениально все было расписано, система эффективной сортировки раненых, тяжелые-легкие-средние, руки-ноги, – мы к этой логистике даже и не приближаемся.
– Много говорят о коррупции среди врачей и медицинских чиновников. Законопроект способен повлиять на эту ситуацию?
– Здесь надо прежде всего говорить о необходимости повышении зарплаты врачей, раз так примерно в пять, по моим подсчетам, врач должен получать около 2500 долларов в месяц, – это гораздо меньше, чем доход даже начинающего врача в развитых странах. Иначе мы будем иметь и коррупцию, и диспропорцию по учреждениям: у нас не хватает 60 тысяч врачей в поликлиниках, меж тем в стационарах их около 100 тысяч – перебор, потому что это другие деньги, другие возможности для профессионального роста. (В советской медицине, кстати, была хорошая практика: врачей из поликлиник на месяц отправляли на работу в стационары, они возвращались с новым видением пациента). Или вот – в селе живет 27 процентов населения страны, но на них приходится всего 7,4 процента врачебного корпуса. Чтобы решались эти вопросы, врач должен быть обеспечен весомым социальным пакетом, социальными гарантиями, ему должно быть что терять. В противном случае коррупция неизбежна. Коррупция в системе существует на трех уровнях: крупная (госзакупки, тендеры), средняя (инвентарь, лекарства, ремонт) и мелкая (продажа больничных, мелкие взятки врачам). В 2010 году, по данным Верховного суда, первое место по количеству взяток (но не по их размерам) занимали врачи, зарплата которых на местах составляет 5-6 тыс. руб. в месяц.
– При этом положении вещей декларируются высокая технологичность, инновации, самые прогрессивные методики… Вы, если я правильно понимаю, против приоритета высокотехнологичной помощи?
– Пусть она будет, пусть создается, но главной, первоочередной должна быть забота о том, чтобы человек не заболел, приоритетом должна быть профилактика заболеваний. Высокотехнологичная медицина – это дорогие центры (где они, кстати? выделили деньги на 14, построили – всего 6), но мы главным образом должны думать о том, чтобы не доводить болезнь до той стадии, когда помочь может только дорогостоящая операция. Сейчас основная единица отсчета в системе здравоохранения – это медицинское учреждение. Все считается, все планируется, исходя из потребностей учреждения. Но реальная основа здравоохранения  – это взаимоотношения на уровне «пациент-врач». И пациенту надо не только оказывать медицинскую помощь, но прежде всего научить быть здоровым. Как Пирогов говорил: «Главное назначение врача состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому».