Ф.Найтингейл. Записки об уходе (4)

Глава 13. О правильном наблюдении за больными
При уходе за больными главное — уметь наблюдать за ними. Это — особое умение: надо знать, что наблюдать и как наблюдать; надо уметь судить о том, лучше ли больному или хуже; отличать существенные проявления от несущественных; знать наперед, какие по- следствия могут произойти при том или другом упущении со стороны ухаживающих за больным. Среди последних, не исключая сестер милосердия и профессиональных сиделок, очень мало таких, которые отличались бы наблюдательностью в этом смысле; в большинстве случаев они даже хорошенько не могут ответить на вопрос, лучше боль- ному или хуже, а зачастую сделанные ими наблюдения прямо ошибочны, неверны, неточны.
Ниже мы приведем несколько сообщений, сделанных сиделками врачу о состоянии больных, — сообщений, отличавшихся совершен- ною неправильностью; хотя они были сделаны у самой постели больных и последние могли опровергнуть их, они этого не сделали по апатичности или равнодушию.
Так, на вопрос, сколько раз больного слабило, отвечают: 1 раз. На самом же деле это часто означает лишь, что ночной сосуд был опорожнен 1 раз в сутки, а больного в действительности прослабило за ночь 7 — 8 раз. — Не находите ли вы, — спрашивает врач у сиделки, — что слабость больного увеличилась по сравнению с тем, что было несколько недель назад?
— Нет, господин доктор, — отвечает сиделка, — тогда он мог только привставать на кровати, а теперь уже прохаживается по комнате.
При этом, однако, сиделкою упущено из виду, что несколько недель назад больной, «привставая на кровати», мог заниматься каким-нибудь делом, теперь же он сидит неподвижно и, хотя действительно может пройтись по комнате, но не может даже просидеть спокойно не- сколько секунд.
Выздоравливающий после продолжительной лихорадки больной, у которого аппетит явно улучшается, но которому все еще трудно сто- ять или ходить, описывается врачу как находящийся «все в том же положении».
Вообще дать точные сведения о состоянии больного гораздо труднее, чем обыкновенно думают; для этого недостаточно одного доброго желания. Перемены в состоянии больных совершаются постепенно и нечувствительно; поэтому ухаживающее за больным лицо, видя его постоянно перед собой. не замечает этих перемен по недостатку наблюдательности и, будучи спрошено врачом, или дает неверные сведения, или отвечает: «Не знаю». Встречаются среди ухаживающих и отличающиеся невниманием к больным и рассеянностью; спрошенные врачом о состоянии больного, они просто говорят, что только в голову взбредет, притом обставляют эту ложь такими подробностями, что она приобретает характер полной достоверности.
Нам известен следующий случай. Больная дама, заметив, что ее сиделка рассказывает врачу о ее состоянии совершенные небылицы, сделала ей выговор.
— Я знаю, что вру, — сказала сиделка, — но когда я говорю, я этого не замечаю.
Быть может, это вовсе не исключительный случай. Много ли на свете людей вообще, которые всегда говорят только одну правду — то, что они достоверно знают и помнят?
Иногда неточность и неверность сведений, сообщаемых врачу окружающими больных и ухаживающими за ними, обусловливается недостатком памяти, забывчивостью, а подчас — неудовлетворительным способом задавать вопросы. Особенно неудачны вопросы слишком общие: на них иногда самая добросовестная и наблюдательная сиделка не всегда может ответить, а тем менее — сам больной. Таков, например, вопрос врача: «Хорошо ли больной провел ночь?» Один больной под «хорошо проведенною ночью» разумеет такую, когда он проспал 10 часов непробудным сном, и, если это так, он ответит: «Прекрасно». Другой же доволен уже тем, что в течение ночи ему удалось раза 2 забыться дремотой, и при таких обстоятельствах он тоже даст ответ: «Прекрасно». Следовательно, в двух совершенно противоположных случаях врач получит один и тот же ответ. Ввиду этого гораздо правильнее выразиться совершенно определенно: «Сколько часов спал больной и в какие часы?» Это имеет громадное значение для всего хода лечения. Если, например, больной спит несколько часов до полуночи, а затем уже не может сомкнуть глаз, то необходимо в большинстве случаев прибегнуть не к снотворным, но, наоборот, к возбуждающим средствам, или к вечер- ней закуске, или просто к лучшему укутыванию. Если, наоборот, больной всю ночь проводит тревожно и засыпает лишь под утро, ему нужно дать успокоительное, пища должна быть очень легкой, а температура комнаты — невысокой. Таким образом, врачу необходимо иметь точные сведения о том, в какие часы больной заснул и проснулся, сколько часов провел без сна и т.д. Это имеет весьма важное значение при лечении. Очень немногие могут ограничиться 5 — 6 вопросами, чтобы узнать все, что им нужно о состоянии больного. Один известный госпитальный врач всегда вместо того, чтобы выслушивать бесконечные рассказы больных и сиделок, говорил больным: «Покажите рукою, где у вас болит». Совершенно бесполезно вдаваться в слишком большие по- дробности при расспросах о состоянии больного, потому что при этом редко можно добиться точных сведений.
Еще один вопрос всегда задается в слишком общей форме и потому ответ на него никогда не отличается точностью. Это — вопрос: «Каков аппетит?» Если болезнь легкая, то вопрос праздный; если же она серьезна, то при одном и том же состоянии, как и при вопросе о сне, врач рискует услышать самые противоречивые ответы, и наоборот — при совершенно различных состояниях последует один и тот же ответ. Поэтому вместо вопроса: «Каков аппетит?» гораздо правильнее задать вопрос «Каково пищеварение?» Иногда больной обладает волчьим аппетитом, ест 5 — 6 раз в день, но из этого не следует, что он хорошо питается, что это прибавляет ему силы и здоровья. Масса питательных веществ может проходить через его кишечный канал совершенно непереваренною и только усилить позывы на низ. Человек питается хорошо, когда то, что он съедает, переходит в кровь, а не извергается наружу. Больной может съедать в день тройную порцию и в то же время похудеть, потому что все, что он съедает, без всякой пользы для тела извергается наружу, если его пищеварительные органы (желудок и кишки) не в порядке.
С другой стороны, встречаются больные, у которых вовсе не аппетит плох, но предлагаемые кушанья им не по вкусу. Многое также за- висит от способа приготовления кушаний, от их вкуса и степени удобоваримости. Приготовление еды должно преследовать две цели: 1) сделать ее приятной для вкуса и 2) сделать ее удобоваримой, чтобы, насколько можно, облегчить работу желудка и кишок.
Поэтому, если говорят: «У больного нет аппетита», этим еще далеко не все сказано; нужно тщательнее исследовать причины, почему собственно это так. Причин может обнаружиться 4: 1) неправильное приготовление пищи; 2) неправильный выбор пищи; 3) несвоевременный прием пищи и 4) действительное отсутствие аппетита, обусловленное болезнью. Точным определением этих причин во многих случаях можно спасти сотни людей.
В первом случае нужно позаботиться о лучшей стряпне или о перемене температуры и вида пищи; так, многие здоровые и больные терпеть не могут теплого молока, холодное же пьют с удовольствием, а между тем всегда стараются больным давать молоко «тепленьким», вследствие чего они и отказываются от этого прекрасного питательного продукта. Затем, многие не любят, когда кушанье слишком мягко, кашицеобразно, — это вызывает у них отвращение и даже тошноту; таким больным нужно, например, мясо давать нарезанным правильными ломтями, но не искрошенным и не изрубленным. Такое мясо они съедят, а от нежнейшей «котлеточки» откажутся. Во втором случае следует, приноровляясь ко вкусу больного, выбрать другие кушанья; в третьем — подметить часы, в которые больной охотнее принимает пищу; наконец, в четвертом, иногда помогает, если больному неожиданно предложить блюдо, которое он особенно любил в здоровом состоянии. Словом, каждый случай требует особых мер.
Мы уже неоднократно говорили о том, что больные в большинстве случаев, даже зная, чего им не хватает, не высказывают своих желаний вследствие апатии или робости, иногда же просто по капризу; однако не следует доводить дело. до того, чтобы больной сам себя пользовал. Спрашивается, для чего же и существуют врачи, сестры милосердия, сиделки, родные и друзья, как не для того, чтобы избавить больного от забот о самом себе.
Обыкновенно говорят, что главная задача сиделки состоит в том, чтобы избавлять больного от физического напряжения, от труда. Но это не совсем верно: наряду с этим она должна избавить его и от умственного труда, от необходимости думать. Лучше пусть больной исполняет ту или другую незначительную работу, но пусть он будет совсем избавлен от работы мысли.
В частной практике, к сожалению, имеет место почти всегда обратное, и в этом отношении больные чувствуют себя лучше в лечебных за- ведениях, где никто не надоедает им вопросами и не заставляет их думать о самих себе.
«Не желаете ли вы чего-нибудь? — спрашивает неразумная сиделка. На это в большинстве случаев больные серьезно отвечают:
— Нет, ничего. Нужно заметить, что человек, действительно больной, охотнее перенесет всевозможные лишения, чем примет на себя труд думать о том, чего ему собственно не хватает, или в каком отношении уход за ним неудовлетворителен. Это — дело ухаживающих за больным, а не его. Поэтому всякий вопрос в этом отношении является доказательством праздномыслия, лени и неопытности со стороны ухаживающих.
Пока дело ухода и наблюдения за больными находится в таком первобытном состоянии, как в настоящее время, врач поступит благоразумнее всего, если будет доверять только собственным глазам и никого из ухаживающих за больными и окружающих их ни о чем не станет расспрашивать, потому что их ответы и разглагольствования могут только ввести его в заблуждение: состояние больного представится ему или в лучшем или в худшем виде, но отнюдь не в настоящем.
При уходе за больными детьми, безусловно, все зависит от правильного наблюдения за ними со стороны матери, няни или сиделки. Но как редко это необходимейшее условие выполняется! Пробным камнем для сиделки является именно способ ее обращения с больными малыми детьми, потому что им она не может задать вопрос: «Не нужно ли тебе чего-нибудь?»
Один почтенный пожилой человек, обладавший, правда, некоторыми странностями, рассказывал нам, что при воспитании своего малолетнего сына он обращает главное внимание на то, чтобы развить в нем наблюдательность и «быстроту схватывания глазами». С этой целью он, между прочим, прогуливается с ним быстрым шагом мимо окна игрушечной лавки и заставляет его на ходу заглянуть в него. Затем оба садятся и записывают все игрушки, которые им удалось подметить. Оказалось, что вскоре сын оставил за собою отца: если последний не смог заметить свыше 30 предметов, то мальчик довел их число до 40. Каждый раз они возвращались к окну и производили проверку.
Не мешало бы подобную же школу наблюдательности проходить всем, посвятившим себя делу ухаживания за больными, потому что для них она имеет первостепенное значение. При отсутствии наблюдательности никакое усердие не поможет, и все усилия принести больному желаемое облегчение будут тщетными. Есть больничные сиделки, которые не только помнят наизусть, какая прописана пища каждому больному, находящемуся в палате, но и сколько каждый больной съел и что именно. Не мешало бы домашним сиделкам, имеющим дело с одним больным, поучиться у таких больничных сиделок, а то они иногда даже не помнят, что вынесли кушанье из комнаты больного нетронутым.
Конечно, полезно бывает записывать подобные вещи; нужно, однако, заметить, что записывание вообще ослабляет память. Женщины, не обладающие хорошею памятью и наблюдательностью, поступят добросовестнее всего, если возьмутся за какое-нибудь другое дело, потому что правильный уход за больными немыслим при отсутствии этих качеств. Очень хорошо, если сиделка может все измерять на глаз, обходиться без мер и весов. В больницах можно встретить сестер, которые на глаз наливают больным лекарство, вино и т.п. и при этом никогда не ошибаются в дозе (порции). Мы этим вовсе не хотим сказать, что таким навыком и такою сноровкою непременно должны обладать все ухаживающие за больными, но весьма желательно, чтобы всякая сестра и сиделка выработала в себе известный навык в отмеривании и отвешивании без помощи приборов, потому что это сберегает время и труд.
Очень многие больные настойчиво отказываются от всего, что им предлагают; они не хотят выздороветь; если они и едят, то только для виду, чтобы к ним не приставали, сиделка же нередко совсем не замечает, что кушанье только размазано по тарелке, а не съедено, и докладывает врачу, что «больной ел с аппетитом.»
Небрежное отношение к делу обусловливается двумя причинами: 1) недостатком внимания, так что половина предписаний пропускается мимо ушей; 2) недостатком навыка и наблюдательности.
Сиделка должна всегда класть каждую вещь на определенное место, чтобы при надобности не рыться и не возиться, что очень раздражает не только больных, но иногда и здоровых. Затем следует внимательно изучить те мелкие особенности, которые свойственны всем больным вообще и каждому в частности. Есть люди, которые способны влиять на других, подчинять их своей воле, а другие при всем желании и при всех своих достоинствах не умеют внушить к себе уважения, послушания, не умеют «поставить себя», как говорится. Обладать этим искусством в высшей степени важно для сиделки, но для этого она прежде всего должна изучить до мельчайших подробностей все особенности, все слабые стороны, капризы, характер больного, а также все то, что обусловливается ходом его болезни.
Больше всего искусства требуется от сиделки в отношении питания больного. У одной сиделки он близок к голодной смерти, у другой быстро поправляется. Отчего это? Только оттого, что вторая умело взялась за дело, сразу поставила себя, угодив больному, поняв его потребности и слабости. Некоторые больные любят есть лежа — им легче глотать с откинутой головой; другие любят, чтобы было открыто окно; есть и такие, которые непременно желают, чтобы перед едой им вымыли руки и лицо; наконец, меланхолики любят, чтобы их во время трапезы развлекали разговором, потому что иначе тяжелые мысли лишают их аппетита.
Все это — мелочи, однако от этих мелочей нередко зависит успешное лечение и состояние больного во время лечения. Даже если больной в бессознательном состоянии, необходимо соблюдать величайшие предосторожности; так, если он зовет сиделку, несмотря на то, что она находится в комнате, отнюдь не следует откликаться или шумом давать знать о своем присутствии. К сожалению, не каждая сиделка понимает это.
Далее, нет ничего более мучительного для больного, как уверять сиделку, что он уже теперь не может делать то, что делал несколько недель или месяцев назад; сиделка должна во всяком случае сама знать это, иначе она не понимает дела. Больной, неделю назад сам выходивший из ванны, больше не в состоянии это сделать, подходивший к двери и звавший к себе кого-нибудь, больше не в силах ни подойти, ни звать. За всеми этими переменами к худшему надо зорко следить. В большинстве случаев перемена, происшедшая в больном, ускользает от внимания сиделки, которая совершенно теряется, когда с больным «совершенно неожиданно» (т.е. для нее) случится какой-нибудь припадок, обусловленный на самом деле постепенным переутомлением, чрезмерным напряжением сил при совершении действий, посильных только для здоровых.
Случается также, что больной, уже покинувший постель, вдруг начинает страдать поносом, рвотою и т.п. Это продолжается несколько дней, и ему снова приходится лечь. Поднявшись вновь, он путешествует по всем комнатам, причем сиделка не обращает ни малейшего внимания на то, что он там творит и как себя чувствует. Ей и в голову не приходит, что он может упасть в обморок, озябнуть, почувствовать позыв и, когда ее упрекают за недосмотр, она обыкновенно оправдывается тем, что больные не любят, когда за ними ходят тенью. И это правда, но теперь обстоятельства совершенно изменились, и сиделка должна постараться сделать свое «непослушание» по возможности менее тягостным для больного.
Иногда приходится, ухаживая за больным, прибегать к хитрости, так как очень многие пациенты сердятся, когда их считают беспомощными. Но для опытной, любящей свое дело сиделки эта хитрость не представляет никаких особенных затруднений, а пользуясь ею, она может оказать громадную услугу самому капризному и мнительному больному. Во множестве случаев больные, вставшие с постели, снова сваливались только потому, что к ним отнеслись легкомысленно— дали им озябнуть, переутомиться, не вовремя подали кушанье и пр.
Часто забывают, что у больных почти отсутствует сила сопротивления, что они охотно позволяют делать с собою все, как бы неприятно это им ни было, лишь бы только не спорить и не возражать. К тому же они очень неохотно ухаживают сами за собою; поэтому хорошая сиделка должна заботиться об их туалете, смене белья, о мытье и ваннах — словом, всячески сберегать их силы, приучая их к чистоплотности и аккуратности.
Вообще при уходе за больными и выздоравливающими грешат в двух главных отношениях: 1) относятся к делу односторонне, т.е. сосредоточиваются лишь на состоянии больного в данный момент; 2) не обращают внимания на его индивидуальные особенности, а относятся к нему как к «среднему человеку».
Тот, кто, подобно многим врачам-специалистам, привык обращать внимание только на видимые и ощутимые и потому резкие и продолжительные изменения в организме больного, во многих случаях может получить совершенно неверное представление о данном случае. Конечно, если больной страдает раком или каким-либо другим органическим повреждением, то распознавание болезни для врача не представляет никаких трудностей, причем безразлично, будет ли он больного исследовать утром или вечером. Иногда врачу достаточно пощупать пульс, чтобы распознать болезнь, например аневризму, и предсказать ее исход. Но — повторяем — это относится только к болезням, обусловленным органическими повреждениями: переломами, растяжениями, порчею тканей тела и пр.
Однако в громадном большинстве случаев столь резко выраженных явлений совсем не бывает, и правильное суждение о болезни можно получить лишь зная всю ее историю и все условия жизни данного больного. Всем известно, что люди, в особенности в городах, гораздо реже умирают от органических пороков, чем от благоприобретенных, постепенно развившихся недугов.
Весьма странно слышать, когда говорят: «У него нет никакого органического порока — он доживет до глубокой старости.» При этом, правда, иногда добавляют: «Конечно, если он будет вести правильный образ жизни и не позволять себе никаких излишеств», но слова эти обыкновенно пропускаются мимо ушей.
Без преувеличения можно сказать, что распознавание врачом болезней, не обусловленных и не сопровождаемых органическими повреждениями, или так называемых функциональных болезней, есть дело удачи, в особенности если врач призван в первый раз, не знаком с организмом больного, с его семьей, с его особенностями или посещает его раз в неделю и всегда в один и тот же час. Так, например, если врач всегда посещает больного в полдень, когда больной умьгг и переодет, когда он подкреплен свежим воздухом и солнечным светом, когда он уже подкрепился чаем, бульоном или портвейном и согрет горячим кувшином, приложенным к ногам, то он получит совершенно иное понятие о больном, чем посетив его ранним утром, когда пульс его оказывается колеблющимся, глаза утомленными, дыхание коротким, ноги холодными. Обязанностью сиделки в таком случае является не хвастать, а сообщить врачу горькую истину, не льстить ему, не вводить в заблуждение. Врач не нуждается в мнении сиделки, но нуждается в том, чтобы она точно сообщила ему то, что происходило, что она заметила. Это в особенности важно при тех болезнях, которые протекают неопределенно, не имеют ясно выраженной «картины», как говорят врачи.
Сиделка, по крайней мере сиделка ученая, должна уметь наблюдать пульс больного и измерять температуру его тела. Наблюдения эти следует производить 3 раза в день: ранним утром, днем, часа в 3 — 4, и вечером перед сном; они должны быть тщательно записаны. Измерения температуры еще полезнее производить через каждые 2 часа. Ночью и ранним утром пульс у больных обыкновенно ускорен — около 130 ударов в минуту — и чрезвычайно слаб. Около полудня он замедляется до 80 и в то же время становится сильнее, явственнее. К вечеру пульс снова едва ощутим; если больной провел день хорошо, пульс сильнее и постояннее по вечерам, но не учащеннее, чем в полдень. При воспалениях и нервной лихорадке таких резких перемен пульса не бывает, но зато на первый план выступают перемены температуры, измерение которой имеет столь же важное значение, как и измерение пульса.
В очень многих случаях результаты этих измерений могут предсказать опасность, например при чрезмерном упадке сил, и предотвратить ее своевременно принятыми мерами.
Многие, даже очень хорошие, сиделки обладают следующей странностью: они огорчаются, когда врач не разделяет их мнения об угрожающей больному опасности, или когда больной при посещении врача старается показать, что ему лучше, или, наоборот, хуже, чем оно есть в действительности. Хотя такая досада и имеет некоторое основание, но большей частью в этом виноваты сами сиделки, потому что не умеют толково изложить врачу свои наблюдения над больным. Бывает, конечно, что врач небрежно, без должного внимания относится к сообщениям ухаживающих за больным, но эти случаи довольно редки, потому что врач, добросовестно относящийся к своему делу, всегда с величайшим вниманием выслушивает сообщения лиц, проводящих у больного дни и ночи.
Если бы общества страхования жизни вместо того, чтобы подвергать своих клиентов единовременному медицинскому освидетельствованию, исследовали их жилища, образ жизни, частную жизнь и пр., они получали бы гораздо более точные сведения о возможной продолжительности их жизни, вероятности развития той или иной болезни.
Огульное отношение к больным совершенно неразумно вообще. Если в таком-то городе от такой-то болезни умирает столько-то людей, то отсюда вовсе не следует, что больной N непременно попадет в число жертв: это зависит от условий его прежней жизни, от его организма, степени наследственного предрасположения к той или другой болезни и т.д.
Давно известен факт, что в списках домов призрения бедных одна и та же фамилия повторяется из поколения в поколение. Это происходит потому, что члены злополучного семейства рождаются и вырастают в одних и тех же условиях, одинаково гибельных. Смерть (разумеется, конечно, смерть преждевременная) и болезнь подобны нищете: они гнездятся и передаются из поколения в поколение в одной и той же семье, под одной и той же кровлей, другими словами — при одних и тех противогигиенических условиях. Все наши заботы должны быть направлены к изучению и изменению их. Гораздо легче предупреждать болезни, чем лечить их.
Опытный врач с уверенностью может предсказать, что такая-то семья обречена на вырождение, как нравственное, так и физическое или что при наличии таких-то условий в данном селении, городе или участке всегда будет свирепствовать тиф. Но много ли людей обращают внимание на эти предостережения?

Глава 14. Об уходе за выздоравливающими
Далеко не все, что относится к уходу за больными, применимо к уходу за выздоравливающими. Так, например, в отношении еды указания больного являются очень ценными и руководящими, указания же выздоравливающих бывают по большей части диаметрально противоположны тем, которым надо следовать. В период полного выздоровления у человека нередко обнаруживаются своеобразные пристрастия к различным кушаньям, и неосторожное удовлетворение этих пристрастий может иметь следствием сильную лихорадку и даже возврат болезни. В отношении диеты (выбора пищи) решающий голос, конечно, должен принадлежать врачу, но врачи редко посещают выздоравливающих, 1 — 2 раза в неделю, так что в этот период лицо, ухаживающее за больным, волей-неволей принимает на себя и врачебные обязанности.
Не раз случалось, что податливость в отношении прихотей выздоравливающего имела следствием его гибель. Но при этом приходится бороться не только с капризами больного, но и с услужливостью друзей и знакомых, которые в порыве усердия нередко преподносят ему яд в виде разных лакомств и фруктов.
С другой стороны, у выздоравливающих нередко полностью отсутствует аппетит, что, однако, в большинстве случаев обусловлено недостаточным притоком свежего воздуха в помещение (об этом было подробно сказано в 6-й главе книги).
Еще и в иных отношениях выздоравливающий требует самого бдительного надзора и ухода: например, когда обнаруживает склонность к неумеренным умственным занятиям, когда начинает выполнять непосильную физическую работу, подвергается сквозняку и пр. Добрые знакомые также переутомляют его нередко бесконечными разговорами, а родные — чтением вслух, а между тем все это требует осторожности и главное — умеренности, понимания того, что силы выздоравливающего не могут сравниться с силами здорового, и что как в физических, так и в умственных занятиях должны быть паузы. Надо также соблюдать осторожность в отношении одежды — в значительном большинстве случаев выздоравливающие должны одеваться потеплее.
К выздоравливающему, как и к больному, надо относиться как к ребенку (конечно, он сам не должен этого замечать). Всегда следует помнить, что ни его телесные, ни его духовные силы еще не пришли в равновесие, и что ввиду этого он нуждается в опеке и надзоре за всеми своими действиями. Опекуном выздоравливающего является лицо, за ним ухаживающее.
Прежде всего нужно позаботиться о переменах и развлечениях; они столь же необходимы как освежение воздуха. Всем известно, что выздоравливающие иногда целыми неделями пребывают в одном и том же положении, хотя нельзя сказать, что им чего-нибудь не хватает. Иногда простая перемена квартиры или переезд из одного города в другой имеют поразительное действие; конечно, это доступно только людям с достатком. Громадную пользу всегда приносит переезд на дачу.
Многие люди (едва ли не большинство) не понимают, что выздоровление, подобно болезни, является особенным состоянием организма, проходящим также через известные периоды, имеющим свое определенное течение. Поэтому, если не предпринимать никаких мер, то выздоровление — как и болезнь при отсутствии лечения — затянется; при благоразумном же уходе оно протекает быстрее, т.е. быстрее наступает период совершенного здоровья. Выздоравливающие не только нуждаются в уходе, но в уходе крайне заботливом и осторожном; при недостатке его они могут совершенно погибнуть или остаться на всю жизнь болезненными и слабосильными, что называется «хворыми», и быть в тягость себе и окружающим. Остаться живым и выздороветь — две вещи различные; последнее нередко всецело зависит не от лечения, а от благоразумного и заботливого ухода, благодаря которому часто не оправдываются дурные предсказания врачей.
В больницах выздоравливающие по необходимости пребывают вместе с больными, что очень вредно и нередко обусловливает воз- врат болезни. Весьма желательно, чтобы в больницах были устроены для выздоравливающих совершенно особые помещения; еще лучше, если они будут за городом, наподобие санаториев.
Словом, период выздоровления требует совершенно особого ухода, и потому выздоравливающих не нужно смешивать ни с больными, ни со здоровыми.

Полярная диаграмма, придуманная Флоренс Найтингейл, чтобы наглядно показать, как много смертей можно было предотвратить в английских военных госпиталях во время Крымской войны. Площадь каждого сектора пропорциональна изображаемой статистической величине. Голубые секторы – число смертей от «заразных болезней, которые можно было предотвратить или ослабить» (инфекционные заболевания типа холеры или тифа), розовые – число умерших от ран и серые – смертность в результате прочих причин. Смертность в английских госпиталях достигла максимума в январе 1855 г., когда всего умерло 3168 солдат, из них 2761 человек от инфекционных заболеваний, 83 от ран и 324 от других причин. Исходя из средней численности английской армии в Крыму в этом месяце, составлявшей 32393 человека, Флоренс Найтингейл высчитала, что в пересчете на год смертность составляла 1174 человека на каждую тысячу. Диаграмма взята из книги Флоренс Найтингейл «Заметки по вопросам, касающимся охраны здоровья, эффективности мер и управления госпиталями в английской армии», изданной в 1858 г.

Глава 15. О сущности ухода за больными вообще
Главное искусство сиделки, повторяем, заключается в том, чтобы она умела сразу отгадывать желания больного, не дожидаясь, пока он их выскажет. К сожалению, очень многие сиделки смешивают свои обязанности с обязанностями прислуги, а больного — с мебелью или вообще с вещью, которую нужно содержать в чистоте и больше ничего. Сиделка, скорее, должна быть нянею, любящею порученного ее попечению ребенка и понимающею все оттенки его голоса, предупреждающею все его, так сказать, «законные» требования, умеющею с ним говорить так, что и он ее понимает, хотя еще не умеет говорить.
Заботливая сиделка должна уметь читать в глазах больного, понимать каждое выражение его лица, каждый его жест. Это — искусство трудное, и не все одинаково способны к нему. Однако при добром желании можно достигнуть цели, и тогда только уход будет, при соблюдении всех прочих условий, считаться безукоризненным. Сиделка, которая не старается выработать в себе этих качеств, всегда останется только горничной, а больной для нее будет фарфоровой статуэткой, с которой надо бережно обращаться.
Многие сиделки утверждают, что больные терпеть не могут, когда за ними наблюдают. Это совершенно верно: ни взрослые больные, ни больные дети этого не любят. Но вовсе и не следует постоянно «глазеть» на них, т.е. смотреть им в глаза. Опытная, настоящая сиделка умеет наблюдать больного так, что он этого совсем не замечает.
Каждую женщину, которая в продолжение 10 — 15 лет ухаживала за больными, принято называть «опытной сиделкой». Мы же утверждаем, что опытность приобретается только при наблюдательности, и если женщина не обладает этою последнею способностью и не старается развить ее в себе, то она может и 30 лет ухаживать за больными и все же останется неопытною.
Иногда случается и так, что опытность в ходячем смысле слова является полнейшей неопытностью. Сельского хозяина, который продолжает вести хозяйство так, как его вел его предшественник, называют благоразумным и опытным, несмотря на то, что предшественник иногда вел хозяйство совершенно неправильно. Так же точно и сиделку называют опытною, если она обладает «рутиной», т.е. усвоила старинные, освященные давностью приемы ухода за больными. Когда случится беда, то такая опытная сиделка в свое оправдание скажет: «Я не знаю, всегда так делалось».
«Всегда так делалось». Но из этого еще вовсе не следует, что делалось верно. Искони веков калечили грудных детей пеленанием только на том основании, что это всегда так делалось. Теперь этот варварский обычай оставлен всеми, и няня или кормилица, которая захочет пеленать ребенка, потому что «это всегда так делалось», получит выговор, а то и будет удалена как ничего не понимающая.
Многие сиделки, которые выдают себя за очень опытных, не знают в действительности даже азбуки ухода за больными. Они не знают: 1) что такое собственно больной; 2) как нужно с ним обращаться; 3) что больной — человек, а не животное. Посвятить себя делу ухода за больными надо с любовью к этому делу и с твердым намерением изучать его во всех подробностях. К нему нельзя относиться так, как относится к делу прислуга. Хорошею прислугою называется та, которая честна, послушна, чистоплотна и прилежна. Для сиделки этих качеств мало: она должна любить свое дело и уметь внушать больным любовь и доверие к себе. Кроме того, она должна обладать значительною долею самостоятельности и, как сказано, большою наблюдательностью.
Настоящая сиделка, т.е. сиделка по призванию, всегда будет следить за пульсом и температурой и притом, не надоедая больному; она не будет гнушаться так называемой грязной работой, обеспечит немедленное удаление из комнаты выделений и извержений больного. Не меньшее внимание обратит она на его чистоплотность, а равно на состояние его кожи — суха она, влажна, холодна или горяча; она наблюдает, какое действие производят лекарства, как больной чувствует себя после еды; весьма нередко от врача скрывают, что больной выпил или съел, а между тем это иногда имеет громадное влияние на его состояние. Необходимо также; чтобы сиделка следила за покраснением и побледнением кожи и всеми силами старалась предупреждать пролежни; также необходимо наблюдать, худеет ли больной или нет. Сиделка должна уметь различать сыпи — при скарлатине, кори, лихорадке и пр. — и знать предшествующие главнейшим болезням признаки. Она должна быть знакома с ознобом, сопровождающим нагноение, и уметь отличать его от простой лихорадочной дрожи, а также от той, которая у больных, находящихся в бессознательном состоянии, свидетельствует о потребности в мочеиспускании. Она зорко следит за колебаниями температуры — наступают ли они периодически или зависят от внешних, случайных причин.
Сиделки, относящиеся к своему делу без усердия и любви, заставляют больного оставаться без присмотра целыми часами, входят к нему, когда он успел уже дозвониться до отчаянья; они рассеянны, забывчивы, никогда не знают точно, спит ли больной или бодрствует; иногда, чтобы убедиться в этом, они будят его или, наоборот, не входят в комнату к бодрствующему, думая, что он спит.
Если больного лихорадит, они топят печь до каления, если ему холодно, забывают закрыть трубу. Они шумят, вечно что-нибудь опрокидывают и вообще если не тем, то другим раздражают больного. Они никогда не затворяют как следует дверей, суетятся, стараются сделать два дела сразу, причем ни одного не делают хорошо. Бывало, что больной умирал, а сиделка этого не замечала: она «полагала», что он впал в легкое забытье.
Сопоставляя все требования, которые должны быть предъявлены к хорошей сиделке, мы находим, что она должна:
1) следить за пульсом и температурой больного;
2) следить за последствиями еды и сна; спокоен ли последний или тревожен, сопровождается ли сон внезапными пробуждениями и испугом, тяжел ли он и не сопровождается ли храпением;
3) следить за качеством выделений (мокроты): при воспалении легких она имеет цвет ржавчины, при воспалении брюшины — белая, пени- стая, при бронхите — тягучая, слизистая, при сухотке — нитевидная;
4) прислушиваться к роду кашля, которым страдает больной;
5) наблюдать извержения больного, о чем огромное большинство сиделок вовсе не заботится; следить за цветом мочи, количеством ее, прозрачностью;
6) при уходе за детьми особенно важно следить, нет ли у них глистов или иных паразитов. Весьма важно также изучить ту позу, при которой больному летуче всего дышится; в особенности это относится к страдающим болезнями сердца: иногда у них наступает смерть, когда они случайно принимают позу, при которой им тяжело дышать.
Что касается наблюдения над действием лекарств, то трудно найти сиделку, опытную в этом деле; всем, конечно, известно, что хинин производит осиплость, тугоухость и головные боли, но мало кто знает, что он ослабляет память.
Хорошая сиделка не надоедает больному вопросами о его потребностях или состоянии, но она тщательно следит за ним, чтобы понять это. К чему каждодневно повторять одни и те же вопросы: «Вы, может быть, чаю хотите?» или: «Не желаете ли теперь скушать ваш бульон?» и т.п. Ведь ответы на эти вопросы заранее известны, а между тем они только раздражают больного; для больных вообще самое тягостное — думать о том, чего они собственно хотят.
Вообще сиделка должна отличаться молчаливостью и сдержанностью; сиделки-болтуньи и сплетницы мало пригодны. Чем солиднее сиделка, тем лучше. Болезнь — дело очень серьезное, и потому легкомысленное отношение к нему непростительно. Но прежде всего нужно любить ухаживать за больными, иначе лучше избрать другой род деятельности.

Глава 16. Об уходе за малыми детьми
Все изложенное в этой книге об уходе за взрослыми по большей части вполне применимо и к малым детям. Дети тоже нуждаются в том, чтобы в их комнате был чистый воздух; если ребенок проводит дни и ночи в плохо проветриваемой комнате, он становится хилым, болезненным, подвержен кори и скарлатине и, кроме того, с трудом переносит любые болезни.
Дети еще чувствительнее взрослых к дурному воздуху, легче простужаются и в особенности не переносят нечистоплотности. Стоит посмотреть на ребенка после купанья, чтобы сразу убедиться, какое благотворное влияние имеет на него очищение кожи. Они также нуждаются в частой смене белья. Каждый ребенок должен иметь от- дельную постель; нет ничего вреднее, чем укладывать детей в одну постель со взрослыми. Не следует слишком кутать их, накрывать слишком тяжелыми одеялами.
Малых детей нельзя пугать внезапным шумом, а тем более будить их таким образом. Даже шум, который взрослым кажется незначительным, может причинить детям сильнейший испуг, так что в этом отношении следует соблюдать величайшую осторожность.
Величайшего внимания заслуживает питание ребенка. Необходимо прежде всего приучить ребенка к регулярности в еде, никогда он не должен съедать сразу много. Переполнение желудка — одна из самых частых причин недомогания детей.
Детей ни на минуту нельзя оставлять без присмотра; из этого не следует, что их нужно постоянно таскать на руках — это даже положительно вредно. Весьма полезно приучить детей не скучать в одиночестве; но, предоставляя их самим себе, их все же нельзя оставлять без присмотра: разница должна быть та, что в этом случае присмотр для них незаметен. В настоящее время принято как можно больше занимать детей, забавлять, развлекать, болтать с ними без умолку; это — очень вредная мода: чем меньше ребенок будет нуждаться в том, чтобы его забавляли, тем лучше.
Никогда не следует отвлекать в сторону внимание ребенка, если оно сосредоточено на каком-нибудь предмете.
Свет, в особенности солнечный, имеет влияние на детей столь же благотворное, как и чистый воздух. При недостатке света и воздуха дети, подобно растениям, вянут, т.е. хиреют и чахнут. Больные же дети нуждаются в свете и воздухе еще больше; поэтому крайне неблагоразумно поступают те, кто держит больного ребенка в комнате с опущенными, плотными шторами, жарко натопленной и душной.
Затем следует тщательно предохранять детей от сквозного ветра. Большая разница между освежением воздуха комнаты и сквозняком. Чистейший предрассудок, будто нельзя проветривать комнату, не подвергая ребенка опасности простудиться. Простудить ребенка очень легко и не отворяя окон, например при купании. Несомненно то, что чем больше ребенок привык к пребыванию в чистом, часто обновляемом воздухе, тем меньше он склонен к простудным заболеваниям. Искусство заключается в том, чтобы обеспечивая ребенку возможность дышать чистым воздухом как в комнате, так и вне дома, не простужать его. Иногда кожа ребенка холодна даже в теплой комнате. В таких случаях обыкновенно прибегают к усиленной топке, а следует как раз наоборот: проветрить комнату, т.е. освежить в ней воздух, но в то же время дать ребенку теплое питье и приложить к ногам кувшин с горячей водой. Заботливые няни имеют обыкновение озябшего ребенка «душить» одеялами и подушками, что имеет следствием еще большее охлаждение вследствие испарины. При лихорадке можно прямо погубить ребенка этим первобытным способом согревания.
Весьма нередко болезни, вовсе не смертельные, имеют для детей роковой исход только вследствие неправильного ухода за ними. К числу причин такого рода и в особенности неожиданной смерти больных детей принадлежат главным образом:
• внезапный сильный шум;
• остужение;
• неожиданное бужение;
• чрезмерная еда и слишком жадное принятие пищи;
• резкая перемена позы и сотрясения;
• испуг;
• пребывание в испорченном воздухе, в особенности ночью, во время сна;
• нечистоплотность.

Свежий воздух и чистоплотность — краеугольные камни ухода как за здоровыми, так и за больными детьми. Ни одна пора их кожи никогда не должна быть закупорена грязью. Белье и одежду детям следует менять еще чаще, чем взрослым, потому что испарения тела детей обильнее. При этом следует заботиться о том, чтобы одежда была легка, т.е. в том смысле, чтобы она, согревая тело, в то же время не обременяла его, не стягивала ни одной его части и пропускала воздух. Особое внимание должно быть обращено на чистоту постельного белья и постельных принадлежностей, которые следует еженедельно проветривать. Сопоставляя все сказанное, мы видим, что при уходе за здоровыми и больными детьми нужно всемерно заботиться о:
• свежем, чистом воздухе;
• надлежащей температуре в детской;
• чистоплотности, т.е. о содержании в чистоте тела, одежды, посте- ли и комнаты;
• полноценном и регулярном питании;
• предохранении ребенка от сотрясений тела и испуга;
• достаточном освещении комнаты;
• подходящей дневной и ночной одежде.
От соблюдения этих условий всецело зависит поддержание здоровья и его восстановление. Нежный организм ребенка столь же легко разрушить неправильным уходом, как задуть свечу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все предыдущее относится к больным всякого рода, возраста и пола. Заметим, что оно еще в большей мере применимо к больным хирургическим, отличающимся тем, что их болезнь обусловлена исключительно внешними причинами, и поэтому внутреннее их состояние лучше, чем у страдающих внутренними болезнями. Но зато ухаживая за хирургическими больными, нужно еще больше заботиться о чистоте, свежем воздухе и свете; можно сказать безошибочно, что все их лечение заключается в соблюдении этих условий. Что касается специального ухода за хирургическими больными (перевязки, промывание ран и пр.), то описание его составляет совершенно особую отрасль и в нашу задачу не входит; наша цель— описать лишь общегигиенический уход за больными.
Так как обязанности ухода за больными в большинстве случаев возложены на женщин, то мы обратимся к нашим читательницам с несколькими добрыми советами.
1. Если вы живете на даче и заболели, а ваш врач в городе и не может приехать, не обращайтесь к нему с письменной просьбой «прописать то лекарство, которое всегда так хорошо на меня действовало», или «так хорошо действовало на Николая или Марию». Заочное лечение совершенно немыслимо, и, кроме того, лечение при сходных заболеваниях может дать разные результаты.
2. Не следует «угощать» своими лекарствами других людей, у которых «то же самое, что было у меня». Человек — не машина, которую достаточно смазать маслом и затопить, чтобы она пошла. Каждый организм имеет свои особенности, и поэтому одно и то же лекарство иногда совершенно по-разному действует на разных людей.
3. Если вы живете в деревне, и желаете оказать медицинскую помощь своим соседям, то не давайте им никаких лекарств, но посоветуйте им почище содержать жилища, почаще отворять окна, чаще мыться и ходить в баню, убирать навоз и посыпать испражнения и отбросы домашнего хозяйства известью, не совать малым детям в рот прокисшие соски, не давать им лежать в загрязненном тряпье и пр. Поверьте, что от этого будет больше пользы, чем от дорогостоящих лекарств.
4. Приводите в порядок, регулируйте сами свой желудок; это достигается главным образом регулярностью в пище и питье. Никогда не следует отступать от однажды установленного образа жизни — это главное условие нормального питания. В особенности приучайте детей уже с пеленок к принятию пищи в строго определенные часы. Это вовсе не так трудно, как кажется.
5. Никогда не прибегайте к лечению доморощенными способами, по совету бабушек, тетенек и т.д. Не верьте тому, что в «их» время люди были здоровее и обходились без помощи врача. Благодаря успехам гигиены и медицины смертность и болезненность уменьшаются с каждым годом, и в настоящее время люди хворают меньше, чем прежде. В былое время некоторые болезни считались обязательными, до такой степени они были распространены (например корь, скарлатина и пр.).
6. Не придавайте слишком большого значения лекарствам, а обращайте главное внимание на гигиенические условия. Лекарства при внутренних болезнях — то же, что нож при болезнях хирургических: они устраняют только все обстоятельства, препятствующие выздоровлению, но не имеют никакого влияния на устранение самой причины болезни и на восстановление здоровья; по крайней мере до сих пор иных лекарств еще не изобретено. Организм, расшатанный болезнью, оправляется сам, если устранить все обстоятельства, препятствующие его поправлению. Устранение это достигается лекарствами только в самой незначительной степени; главным образом оно зависит от правильного гигиенического ухода.
7. Ни на минуту не забывайте, что предупреждать болезни всегда легче, чем лечить их, и потому старайтесь избегать всего того, что может повредить здоровью как собственному, так и тех, кто поручен вашему попечению.
8. Не думайте, что за больными может ухаживать всякий: это дело трудное, требующее и навыка, и уменья, и знаний, и любви к делу, и особого склада характера. Поэтому, если вы сами не обладаете этими качествами, то лучше поручите это дело другим; старайтесь только, чтобы выбор ваш пал на особу, знающую по крайней мере то, что вы прочли в этой книге.

Публ. по: Ф.Найнтингейл. Записки об уходе. ИД «Русский врач». 2003

Медаль имени Флоренс Найтингейл, учрежденная Лигой Международного Красного Креста в 1912 г., предназначена для дипломированных медицинских сестер и добровольных санитарок, активных членов и регулярно сотрудничающих с обществами Красного Креста и Красного Полумесяца или с другими организациями, оказывающими медицинскую помощь. Этой медалью награждаются указанные лица, отличившиеся в военное и мирное время храбростью и исключительной преданностью раненым, больным, калекам или людям, чье здоровье было под угрозой. Медаль может вручаться посмертно, если награждаемая погибла при выполнении своего долга. Медаль присуждается в день рождения самой Флоренс Найтингейл – 12 мая, раз в два года.