Врач «по интернету»: не имеет права ставить диагноз, но может скорректировать лечение

Сам термин «телемедицина» появился еще в 1927 году: его придумал некто Гейл из американского штата Колорадо. Мистер Гейл прислал в редакцию местной газеты «Greeley Daily Tribune» письмо, в котором решил пофантазировать: «Если у нас есть телефотография, то почему не может быть телемедицины, когда вы подходите к радиоприбору, опускаете в него доллар, берете специальный микрофон и помещаете его на анатомическую область, которая болит?».

Сегодня на «область, которая болит» можно поместить и микрофоны, и специальные камеры, и цифровые электрографы, и множество других устройств, позволяющих транслировать полученные данные в любую точку мира. Дистанционно проводят даже эндоскопические операции: манипуляции осуществляет робот, которым удаленно управляет хирург.

Но самая, казалось бы, простая и очевидная сфера телемедицины – онлайн-консультации «врач – пациент» – для многих из нас остается terra incognita.

Это вообще законно – оказывать дистанционную медпомощь?

В России долгое время телемедицинские организации работали «всерую», по принципу «что не запрещено, то разрешено», говорит Антонина Шишанова, юрист практики IP/IT адвокатского бюро «Качкин и Партнеры». В январе 2018 года «лечение на расстоянии» официально вошло в отечественное здравоохранение: Минздрав РФ утвердил «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

Сегодня закон разрешает три формата телемедицины:

– первичная телемедицинская (дистанционная) консультация;

– дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента;

– коррекция ранее назначенного лечения (при условии, что на очном приеме у врача уже установлен диагноз и назначено лечение).

Кто проводит телеконсультации?

Традиционные офлайн-клиники и специализированные интернет-операторы – вот два кита отечественного рынка телемедицинских услуг.

Клиники организуют телеконсультации на своих официальных сайтах (или используют их как «точку входа» в сторонние сервисы). Онлайн-встречи с врачами регулярно проводятся, например, в НМИЦ эндокринологии, НМИЦ онкологии им. Н.И. Блохина, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Федеральном научно-клинический центре и множестве других гос- и частных медорганизаций.

Операторы телемедицинских услуг – интернет-сайты и приложения. Работают почти так же, как онлайн-службы заказа такси. По сути это «агрегаторы врачей»: здесь можно найти и получить консультацию различных специалистов (от хирурга до уролога, от эндокринолога до кардиолога) из самых разных клиник. Выбор сервисов огромен. Среди крупнейших – «Яндекс.Здоровье», «DocDoc», «Онлайн Доктор», «Педиатр 24/7». Ряд операторов (например, «BestDoctor») специализируются на работе с ДМС.

Чьи консультации лучше?

Не важно, кто предоставляет услугу – интернет-гигант или клиника – важно качество этой услуги, считает Антон Владзимирский, д.м.н., главред «Журнала телемедицины и электронного здравоохранения», автор книги «Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь»:

– К сожалению, сегодня большинство онлайн-консультаций (особенно, первичных) не соответствуют всем требованиям оказания качественной медпомощи. Чтобы это изменить, должны работать и врачи, и пациенты.

По мнению Владзимирского, пациентам не следует ждать от телемедицины чуда: по двум-трем описанным симптомам доктор вряд ли сможет оказать помощь. А врачебному сообществу еще предстоит разработать методологию проведения таких консультаций, сформировать эффективные подходы именно для телемедицины.

«Телеконсультации проводить гораздо сложнее, чем консультации в стационаре – они требуют принципиально иной квалификации, иного кругозора врачей, – говорит Вячеслав Бабин, главный врач клиники «Рассвет». – Если с простым случаем на телеконсультации справится почти любой доктор, то со сложными – лишь 1-2% врачей. Чтобы оказывать реальные телеконсультации, нужно иначе готовить медиков – они должны уметь гораздо тщательнее, внимательнее собирать данные».

По мнению Бабина, услуги интернет-операторов – всего лишь бизнес, реакция на текущий запрос клиентов. Агрегаторы мало думают о качестве услуг и несут минимальную ответственность за результаты лечения. Поэтому если уж обращаться за телемедицинской помощью, то в клиники с хорошей репутацией, советует эксперт. Частных клиник, владеющих техникой ведения телеконсультаций, немного: в Москве, например, таких не больше пяти-шести, уверен Бабин.

У меня разболелся живот. Поможет ли мне телемедицина?

Если живот болит сильно, лучше звонить в неотложку. В случаях острой боли, спутанности сознания, высокой температуры, кровотечений нужно вызывать скорую помощь, а не искать врачей в интернете, говорит Антон Владзимирский.

За рубежом первичные телеконсультации проводят по очень ограниченному числу состояний, отмечает эксперт. У взрослых это ОРВИ и вызванные ею заболевания (синуситы, бронхиты); дерматологические заболевания (например, сыпь); инфекции мочевыводящих путей, плюс у детей – еще и лихорадка. В российской телемедицине система показаний и противопоказаний к телеконсультациям пока не сформирована. Так что не следует забывать о том, что «лечение на расстоянии» – не панацея.

«Услышав фразу “у меня болит желудок”, безответственный доктор может назначить антацидное средство – и пациент умрет от инфаркта миокарда, поскольку боль в желудке стала иррадиацией боли при инфаркте. Это стандартная, «студенческая» ошибка, которая подчеркивает сложность дистанционного взаимодействия врача и пациента», – говорит Владзимирский.

На первичной телеконсультации врач отказался назвать мой диагноз. Почему?

Доктор может поставить диагноз только на очном приеме – таково требование закона. По итогам первичной телеконсультации пациент обычно получает рекомендации – например, сделать анализы и прийти на очный осмотр. Врач не имеет права ставить диагноз даже в том случае, если у пациента уже имеются результаты исследований, и он готов их показать доктору.

Это чудовищная ошибка – полный запрет на постановку дистанционного диагноза, уверен Вячеслав Бабин. «Сложные пациенты, которые живут, например, на Алтае или в Якутии, должны иметь возможность прислать в ведущие московские медцентры результаты исследований – и получить первичную консультацию, первичный диагноз дистанционно, – говорит Бабин. – Ко мне недавно приехала пациентка из Иркутска со стопкой анализов. Достаточно было на них взглянуть и задать женщине пару вопросов, чтобы стало ясно – это онкология. Так что приезжать ей было незачем: грамотно организованная телемедицинская консультация могла бы сразу направить пациентку в нужное русло лечения. Хотя, конечно, понятно, что качественную телеконсультацию могут оказать далеко не все медцентры».

Насколько эффективно повторное обращение?

Повторные обращения – самая простая, результативная, перспективная и экономически выгодная форма телемедицины, уверен Антон Владзимирский. Пациент с диагнозом, установленным амбулаторно или стационарно, вместо очных контрольных визитов может обратиться в знакомую клинику, к знакомому лечащему врачу онлайн – и получить коррекцию терапии.

Сколько стоит телеконсультация?

Разброс цен велик. Например, в приложении «Доктор рядом» большинство врачебных консультаций сейчас проводится бесплатно, стоимость консультаций у докторов интернет-сервиса «My Doc» – от 399 до 1500 рублей, онлайн-прием врача клиники «Чайка» обойдется в 3500 рублей.

Хочу получить телеконсультацию анонимно, но сервис требует использовать мою учетную запись на сайте «Госуслуги». Что делать?

Анонимно воспользоваться телемедициной вряд ли получится. «Лечение на расстоянии» требует регистрации в системе ЕСИА – единой системе идентификации и аутентификации, поясняет Антонина Шишанова. Фактически это означает, что и телемедорганизация, и ее клиенты должны быть подключены, зарегистрированы на сайте «Госуслуги».

По словам Вячеслава Бабина, эта процедура регистрации сильно усложняет работу. В частности, отсекает значительный круг пациентов – иностранных граждан. Кроме того, возникают вопросы: надежно ли хранится врачебная тайна, соблюдается ли в реальности гарантированная законом анонимность при лечении особых категорий пациентов: например, больных ВИЧ-инфекцией или пациентов с психическими заболеваниями.

Впрочем, на практике «телемедики» далеко не всегда требуют учетную запись на сайте «Госуслуги». Это неудивительно: ответственность за нарушение этого предписания закон не определяет. Для регистрации на некоторых сайтах-операторах требуется ввести только имя, фамилию и действующий номер телефона пациента.