Врач «по интернету»: не имеет права ставить диагноз, но может скорректировать лечение

В условиях пандемии онлайн-консультация часто — единственная возможность получить помощь врача. Разбираемся, как правильно лечиться на расстоянии

19 July 2019, Saxony-Anhalt, Halle (Saale): Pensioner Norbert Neumann talks about a video call via tablet with his family doctor. From the point of view of a housing cooperative in Halle, telemedicine could be a great help, especially for older people. In a project in 20 apartments, 94 percent of the test persons rated the digital doctor's interview as very good or good. For the "Haendel II" project, 20 apartments were equipped with the appropriate technology. Subjects were able to reach a doctor via tablet. Photo: Jan Woitas/dpa-Zentralbild/dpa
Фото: dpa/ТАСС

Сам термин «телемедицина» появился еще в 1927 году: его придумал некто Гейл из американского штата Колорадо. Мистер Гейл прислал в редакцию местной газеты «Greeley Daily Tribune» письмо, в котором решил пофантазировать: «Если у нас есть телефотография, то почему не может быть телемедицины, когда вы подходите к радиоприбору, опускаете в него доллар, берете специальный микрофон и помещаете его на анатомическую область, которая болит?».

Сегодня на «область, которая болит» можно поместить и микрофоны, и специальные камеры, и цифровые электрографы, и множество других устройств, позволяющих транслировать полученные данные в любую точку мира. Дистанционно проводят даже эндоскопические операции: манипуляции осуществляет робот, которым удаленно управляет хирург.

Но самая, казалось бы, простая и очевидная сфера телемедицины – онлайн-консультации «врач – пациент» – для многих из нас остается terra incognita.

Это вообще законно – оказывать дистанционную медпомощь?

 

Антонина Шишанова

В России долгое время телемедицинские организации работали «всерую», по принципу «что не запрещено, то разрешено», говорит Антонина Шишанова, юрист практики IP/IT адвокатского бюро «Качкин и Партнеры». В январе 2018 года «лечение на расстоянии» официально вошло в отечественное здравоохранение: Минздрав РФ утвердил «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

Сегодня закон разрешает три формата телемедицины:

— первичная телемедицинская (дистанционная) консультация;

— дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента;

— коррекция ранее назначенного лечения (при условии, что на очном приеме у врача уже установлен диагноз и назначено лечение).

Кто проводит телеконсультации?

Работа центра телемедицины в Москве. Фото: Владимир Гердо/ТАСС

Традиционные офлайн-клиники и специализированные интернет-операторы – вот два кита отечественного рынка телемедицинских услуг.

Клиники организуют телеконсультации на своих официальных сайтах (или используют их как «точку входа» в сторонние сервисы). Онлайн-встречи с врачами регулярно проводятся, например, в НМИЦ эндокринологии, НМИЦ онкологии им. Н.И. Блохина, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Федеральном научно-клинический центре и множестве других гос- и частных медорганизаций.

Операторы телемедицинских услуг – интернет-сайты и приложения. Работают почти так же, как онлайн-службы заказа такси. По сути это «агрегаторы врачей»: здесь можно найти и получить консультацию различных специалистов (от хирурга до уролога, от эндокринолога до кардиолога) из самых разных клиник. Выбор сервисов огромен. Среди крупнейших – «Яндекс.Здоровье», «DocDoc», «Онлайн Доктор», «Педиатр 24/7». Ряд операторов (например, «BestDoctor») специализируются на работе с ДМС.

Чьи консультации лучше?

Антон Владзимирский

Не важно, кто предоставляет услугу – интернет-гигант или клиника – важно качество этой услуги, считает Антон Владзимирский, д.м.н., главред «Журнала телемедицины и электронного здравоохранения», автор книги «Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь»:

— К сожалению, сегодня большинство онлайн-консультаций (особенно, первичных) не соответствуют всем требованиям оказания качественной медпомощи. Чтобы это изменить, должны работать и врачи, и пациенты.

По мнению Владзимирского, пациентам не следует ждать от телемедицины чуда: по двум-трем описанным симптомам доктор вряд ли сможет оказать помощь. А врачебному сообществу еще предстоит разработать методологию проведения таких консультаций, сформировать эффективные подходы именно для телемедицины.

«Телеконсультации проводить гораздо сложнее, чем консультации в стационаре – они требуют принципиально иной квалификации, иного кругозора врачей, – говорит Вячеслав Бабин, главный врач клиники «Рассвет». – Если с простым случаем на телеконсультации справится почти любой доктор, то со сложными – лишь 1-2% врачей. Чтобы оказывать реальные телеконсультации, нужно иначе готовить медиков – они должны уметь гораздо тщательнее, внимательнее собирать данные».

По мнению Бабина, услуги интернет-операторов – всего лишь бизнес, реакция на текущий запрос клиентов. Агрегаторы мало думают о качестве услуг и несут минимальную ответственность за результаты лечения. Поэтому если уж обращаться за телемедицинской помощью, то в клиники с хорошей репутацией, советует эксперт. Частных клиник, владеющих техникой ведения телеконсультаций, немного: в Москве, например, таких не больше пяти-шести, уверен Бабин.

У меня разболелся живот. Поможет ли мне телемедицина?

Фото: dpa/ТАСС

Если живот болит сильно, лучше звонить в неотложку. В случаях острой боли, спутанности сознания, высокой температуры, кровотечений нужно вызывать скорую помощь, а не искать врачей в интернете, говорит Антон Владзимирский.

За рубежом первичные телеконсультации проводят по очень ограниченному числу состояний, отмечает эксперт. У взрослых это ОРВИ и вызванные ею заболевания (синуситы, бронхиты); дерматологические заболевания (например, сыпь); инфекции мочевыводящих путей, плюс у детей – еще и лихорадка. В российской телемедицине система показаний и противопоказаний к телеконсультациям пока не сформирована. Так что не следует забывать о том, что «лечение на расстоянии» – не панацея.

«Услышав фразу “у меня болит желудок”, безответственный доктор может назначить антацидное средство – и пациент умрет от инфаркта миокарда, поскольку боль в желудке стала иррадиацией боли при инфаркте. Это стандартная, «студенческая» ошибка, которая подчеркивает сложность дистанционного взаимодействия врача и пациента», – говорит Владзимирский.

На первичной телеконсультации врач отказался назвать мой диагноз. Почему?

Вячеслав Бабин, главный врач клиники «Рассвет»

Доктор может поставить диагноз только на очном приеме – таково требование закона. По итогам первичной телеконсультации пациент обычно получает рекомендации – например, сделать анализы и прийти на очный осмотр. Врач не имеет права ставить диагноз даже в том случае, если у пациента уже имеются результаты исследований, и он готов их показать доктору.

Это чудовищная ошибка – полный запрет на постановку дистанционного диагноза, уверен Вячеслав Бабин. «Сложные пациенты, которые живут, например, на Алтае или в Якутии, должны иметь возможность прислать в ведущие московские медцентры результаты исследований – и получить первичную консультацию, первичный диагноз дистанционно, – говорит Бабин. – Ко мне недавно приехала пациентка из Иркутска со стопкой анализов. Достаточно было на них взглянуть и задать женщине пару вопросов, чтобы стало ясно – это онкология. Так что приезжать ей было незачем: грамотно организованная телемедицинская консультация могла бы сразу направить пациентку в нужное русло лечения. Хотя, конечно, понятно, что качественную телеконсультацию могут оказать далеко не все медцентры».

Насколько эффективно повторное обращение?

Повторные обращения – самая простая, результативная, перспективная и экономически выгодная форма телемедицины, уверен Антон Владзимирский. Пациент с диагнозом, установленным амбулаторно или стационарно, вместо очных контрольных визитов может обратиться в знакомую клинику, к знакомому лечащему врачу онлайн – и получить коррекцию терапии.

Сколько стоит телеконсультация?

Разброс цен велик. Например, в приложении «Доктор рядом» большинство врачебных консультаций сейчас проводится бесплатно, стоимость консультаций у докторов интернет-сервиса «My Doc» — от 399 до 1500 рублей, онлайн-прием врача клиники «Чайка» обойдется в 3500 рублей.

Хочу получить телеконсультацию анонимно, но сервис требует использовать мою учетную запись на сайте «Госуслуги». Что делать?

Фото: dpa/ТАСС

Анонимно воспользоваться телемедициной вряд ли получится. «Лечение на расстоянии» требует регистрации в системе ЕСИА – единой системе идентификации и аутентификации, поясняет Антонина Шишанова. Фактически это означает, что и телемедорганизация, и ее клиенты должны быть подключены, зарегистрированы на сайте «Госуслуги».

По словам Вячеслава Бабина, эта процедура регистрации сильно усложняет работу. В частности, отсекает значительный круг пациентов – иностранных граждан. Кроме того, возникают вопросы: надежно ли хранится врачебная тайна, соблюдается ли в реальности гарантированная законом анонимность при лечении особых категорий пациентов: например, больных ВИЧ-инфекцией или пациентов с психическими заболеваниями.

Впрочем, на практике «телемедики» далеко не всегда требуют учетную запись на сайте «Госуслуги». Это неудивительно: ответственность за нарушение этого предписания закон не определяет. Для регистрации на некоторых сайтах-операторах требуется ввести только имя, фамилию и действующий номер телефона пациента.

 

Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.