Министр здравоохранения Вероника СКВОРЦОВА рассказала корреспонденту «Милосердия.ru» Анастасии ЯКОРЕВОЙ, куда идет Минздрав, почему медицина пока недофинансирована, когда врачи смогут получать больше, и зачем нужны благотворительные фонды. «Милосердие» публикует развернутое интервью и самые важные его тезисы.
– Врачи, с которыми мне удалось пообщаться при подготовке к интервью, в качестве одной из основных проблем называют низкий уровень оплаты труда. Как говорят: «голодный врач вреден для вашего здоровья». Есть ли у вас понимание того, как можно повлиять на ситуацию?
– Понимание, безусловно, есть. Более того, решение проблем в сфере оплаты труда медицинских работников является одним из главных приоритетов в деятельности Министерства. В этом направлении мы очень активно работаем. Парадокс заключается в том, что при существенном повышении средней заработной платы по всем регионам страны (сейчас, по данным Росстата, она достигает 34 тысяч рублей), имеется немало случаев, когда повышения зарплаты у медработников не произошло. У некоторых она даже снизилась. В чем же причины этого? Дело в том, что в соответствии с законодательством средства на заработную плату, которые доводятся до региона, распределяются по региональным правилам, определяемым региональной тарифной комиссией с учетом имеющихся проблем и приоритетов субъекта РФ. Затем, когда распределенные средства приходят в конкретное лечебное учреждение, они распределяются администрацией на основе коллективного договора. Иными словами, на каждом из этих этапов возможно искажение, влекущее снижение заработка медработника.
Есть, однако, и системные проблемы, которые мы решаем. Так, например, базовый оклад внутри общей заработной платы в настоящее время составляет немногим более 40%. Остальные 60% – это стимулирующие и компенсационные выплаты. Это приводит к тому, что даже у специалистов одного и того же профиля зарплаты могут серьезно варьировать как внутри региона, так и между регионами. В одном и том же регионе уже сейчас есть врачи, которые получают очень большие деньги, и врачи, которые получают весьма небольшие деньги. Причем тех, кто получает меньше, может быть порой больше. А средняя зарплата в регионе будет сохраняться на приличном уровне. Говоря о стимулирующих выплатах, нельзя забывать и о том, что нормативы труда, которые действуют сегодня, по большей части разработаны в начале 80х годов. То есть в условиях, когда требования во многом дезактуализировались, реально эффективное стимулирование медработников является непростой задачей.
Увидев проблему и оценив ее, Минздрав России в марте этого года инициировал пересмотр нормативов труда и врачей, и среднего медперсонала. Для этого мы организовали межведомственную рабочую группу, куда пошли представители Минтрудсоцзащиты России, профсоюзов, медицинского сообщества. По сути, мы открыли эту рабочую группу для всех, кто в ее работе хотел бы принять участие. Совместный труд позволил разработать методику пересмотра трудовых нормативов. Уже в этом году мы планируем запустить пилотные проекты по новым нормативам в нескольких регионах. Подведя итоги, можно будет говорить о распространении этого опыта на всю страну.
– Межведомственная комиссия будет заниматься только нормативами работы врача?
– Не только. Также, например, должен быть осуществлен пересмотр распределения функциональных обязанностей между врачами и другими категориями медработников (в частности, средним медперсоналом). Часть функциональных обязанностей, лежащих сейчас на враче (например, заполнение различных формуляров, рецептов, другой «бумажной работы»), вообще должна быть переложена на информационные системы.
– Та самая информационная система, которая сейчас создается?
– Информатизация здравоохранения – это последовательный процесс, этапы которого распланированы до 2020 года. Все внедряется шаг за шагом. Так, в последние годы закуплено почти 370 000 единиц компьютерной техники, более 5 000 учреждений перешли на электронную запись к врачу, в 5 500 учреждений обеспечена возможность ведения электронной карты гражданина. Создана национальная электронная медицинская библиотека, содержащая тысячи статей, книг, учебников для повышения уровня подготовки врачей.
– А не приведут ли эти нововведения к повышению нагрузки на врачей?
– Как раз наоборот. Мы разработали электронное рабочее место врача, которое начнет внедряться с ноября-декабря этого года. Это рабочее место позволяет входить во все информационные национальные базы. Мы создали за это время национальную медицинскую электронную библиотеку, оцифровали огромное количество наиболее значимых источников по всем основным медицинским профилям. Есть возможность получить тут же справочную информацию онлайн. Мы разработали систему помощи в принятии решений для врачей первичного звена. Прежде всего, по выбору обоснованному лекарственных препаратов, их сочетаемости в том случае, если требуется назначение нескольких лекарственных препаратов. С этого же рабочего места могут быть распечатаны любые формализованные бланки, любые необходимые документы. Это то, что принято во всем мире. Есть вещи, которые не нужно от руки всякий раз писать. В том числе, не нужно каждый раз от руки заполнять рецепты. Сейчас мы идем дальше – мы рассматриваем возможность сохранять просто в единой системе электронного документооборота заполненные бланки. Тогда вообще не будет необходимости давать рецепты пациенту. Пациент просто идет в аптеку, в аптеке его находят в базе и выдают лекарство.
– Хотелось бы вернуться к зарплатам. С 2013 года зарплаты медработников в ряде случаев не только не начали расти, но даже уменьшились. В качестве причины многие медработники называют введение штрафов со стороны местного руководства: за то, что не хватило одного пациента до плана, за плохой почерк и т.д. Как с этим бороться?
– Чтобы сделать оплату труда справедливой, необходимо решение целого ряда проблем. Так, до настоящего времени у нас не утверждены профессиональные стандарты, то есть документы, которые бы четко прописывали тот функционал, который входит в обязанности медработника. Только на основе этих профстандартов мы сможем перейти к эффективному контракту, в рамках которого каждый сотрудник будет знать, за что его могут поощрить или оштрафовать, какая базовая зарплата гарантирована. Сейчас профессиональные стандарты разрабатываются совместно с медицинским сообществом, но это дело не одного дня.
То, что мы сейчас пытаемся делать, – это не только пересмотр временных нормативов деятельности медицинских работников, это и пересмотр самого тарифа оплаты труда. С учетом особенностей нашей отрасли, уровень базового оклада внутри тарифа врача не может быть 40%, как это сейчас. Это ошибка. Вводя единые требования к компетентности медицинских работников и качеству медицинской помощи, мы считаем – и профессиональное сообщество нас поддерживает – что не менее 60 % (а по некоторым оценкам и 75 %) зарплаты медицинских работников должен составлять базовый оклад. А вот остальное – это «люфт» на стимулирующие выплаты.
Другой важный вопрос: как избавиться от субъективизма в оценке труда. Как защитить врача от произвола? Для этого весь мир избрал единственно возможный путь – переход на систему так называемого электронного бенчмаркинга – электронное управление качеством оказания медпомощи. Суть электронного бенчмаркинга заключается в том, что в медицинскую карту включаются параметры, которые характеризуют качество оказания медицинской помощи с точки зрения ее смыслового наполнения и своевременности. В результате, компьютер автоматически по окончании каждого клинического случая оценивает интегративный показатель качества. Мы планируем перейти на эту систему с 2015-2016 годов. Но для того, чтобы это сделать, мы должны обеспечить необходимый уровень информатизации здравоохранения, переход на единую электронную медкарту. Работа активно движется.
– Как эта система защитит врача?
– Такая система сделает оценку работы врача объективной, устранив субъективизм. Информация из системы будет передаваться в страховые компании, которые будут осуществлять оплату. Если интегративные показатели качества ниже определенного уровня, должны последовать санкции или проверка со стороны Росздравнадзора. Если выше – есть потенциал для стимулирования. Тогда зарплаты, получаемые коллективом, будут реально зависеть от качества медицинской помощи, которая была оказана. Это динамичная система, называемая «петлей качества». Мы надеемся, что она начнет действовать в 2016 – 2017 году.
Это, однако, не единственное, что должно объективизировать труд медработника, защищая его таким образом. Во всем мире с хорошо развитыми системами здравоохранения за последние 20 лет внедрены национальные системы клинических рекомендаций, куда на основе доказательной медицины включаются только те методы лечения, которые доказали свою эффективность. У нас в стране этого, к сожалению, никогда не было. Во многом это было связано с тем, что экспертное сообщество, которое должно разрабатывать такие документы, было разобщено. Но за последнее время Министерство сумело сплотить вокруг себя экспертное медицинское сообщество, вовлекая в работу медицинскую элиту страны – более 7 тыс. ведущих специалистов почти по ста профилям. В конце 2012 года наши медицинские эксперты разработали эталонную модель клинических рекомендаций, макет. Планируется, что за следующие 3 года клинические рекомендации по основным заболеваниям, а это около 1,5 тысяч документов, будут сделаны. К концу этого года мы закончим первые 350 рекомендаций.
Ключевые точки из этих клинических рекомендаций, которые напрямую влияют на исход заболевания, лягут в основу критериев качества оказания медицинской помощи и системы электронного бенчмаркинга, о которой я говорила. Эти критерии могут быть разделены на несколько групп. Первая группа – это процессуальные критерии, характеризующие, были ли врачами проведены необходимые диагностические и лечебные процедуры. Например, известно, что каждому пациенту с ишемическим инсультом необходимо провести определенные процедуры в первые шесть часов. Если этого не сделано, то это серьезная ошибка. Вторая группа критериев – временные, которые позволяют оценить, были ли необходимые процедуры проведены в срок. Например, определенные манипуляции нужно было сделать в течение 3 часов, а сделали через 10 часов, чем ухудшили прогноз для больного. Третья группа критериев – это критерии по исходам. По исходам, которые были прогнозируемы и предотвратимы.
– При соблюдении критериев качества снять надбавку с врача будет невозможно?
– Конечно.
– Вы сказали, что зарплаты врачей различаются по регионам. А есть ли существенные различия в организации оказания медицинской помощи?
– Такие различия есть. Было сложно несколько лет назад начать вводить единые для всей страны порядки оказания медпомощи, содержащие единые алгоритмы, временные окна, стандарты оснащения, которых надо придерживаться. Некие самые простые правила, которые должны работать на территории всей страны, чтобы гарантировать одинаковый базовый уровень защиты здоровья граждан. Сделать так, например, чтобы и в столице, и в регионе скорая приезжала не за два часа, а за 20 минут, чтобы необходимые исследования были проведены больному в течение часа после поступления в медицинскую организацию, а не на следующей неделе. Все это заработало с 1 января 2013 года.
Конечно, к этому есть определенные нарекания. Но это заработало впервые после распада СССР. Этого не было. Следующее, что мы сделали после установления общих правил – это объехали все без исключения регионы страны и оценили ситуацию внутри каждого из них. Вместе с региональными коллегами мы впервые начали выстраивать трехуровневую систему оказания медпомощи, которая жизненно необходима на огромной территории страны. Для того, чтобы можно было каждому гражданину, где бы он ни жил, обеспечить доступность помощи – от первичной и экстренной до сложнейшей высокотехнологичной. Новое в этой системе – это второй уровень, которого не было в советское время – межмуниципальные центры специализированной медицинской помощи со временем доезда в течение часа. Фактически на территории каждого субъекта РФ вместе с губернатором и руководством здравоохранения мы по карте размещали эти точки. Такие межмуниципальные технопарки могут оказывать высококвалифицированную специализированную помощи в экстренной форме. В результате за 2 последних года количество таких центров увеличилось более чем в 2 раза и превысило 1200. И это существенный рывок вперед. Это тысячи тысяч спасенных жизней.
– А как быть с распределением полномочий? Ведь регионы формально не подчиняются министерству?
– Мы работаем в той системе координат, которая задана. Мы понимаем, что полномочия разделены. Но, тем не менее, мы вводим некие отраслеобразующие правила, которые требуют от каждого региона, независимо от того, сельский он или городской, огромный или маленький, соответствия единым подходам и критериям. Нашу систему можно сравнить с кораблем: у каждого из матросов свои функции, но все они направлены на то, чтобы курс корабля был верным, и он прибыл в пункт назначения.
– И какие у министерства ориентиры?
– Наш главный ориентир – качественная и доступная медицинская помощь всем без исключения гражданам. Основной объем медицинской помощи население должно получать бесплатно, за счет тех немалых средств, которые выделяет наше государство.
– По поводу бесплатности, все же, есть вопрос: те суммы, которые государство выделяет на определенные процедуры, в меньшую сторону отличаются от себестоимости. Например, тариф ОМС на лучевую терапию в Санкт-Петербурге – 211 рублей, а платный сеанс стоит около тысячи рублей. Но больница не сможет существовать на эти 211 рублей, этого, наверное, не хватит даже на оплату света.
– Безусловно, для того, чтобы помощь оказывалась бесплатно, она должна быть должным образом профинансирована государством. В течение многих лет отрасль была катастрофически недофинансирована. Но за последние годы финансирование здравоохранения увеличилось в 4 раза и продолжает увеличиваться.
Возникает вопрос: сколько нужно средств, чтобы все было оптимально профинансировано. Если 211 рублей мало, то сколько нужно? Вот для того, чтобы просчитать, сколько необходимо средств на оказание бесплатной медпомощи, и были созданы так называемые стандарты медицинской помощи, которые включают в себя все медицинские услуги, лекарства, медицинские изделия, которые нужны при лечении конкретного заболевания. Имея цену на все составляющие стандарта, можно просчитать стоимость одного усредненного случая заболевания.
В 2012 году впервые была определена сумма, которая для нас необходима, чтобы оплачивать основной объем медпомощи, который заложен в программе государственных гарантий. Эта сумма будет у нас в полном объеме только в 2015 году, и именно с этого года мы сможем платить не 211 рублей, а ровно столько, сколько требуется. Но пациенты не могут ждать – помощь нужна здесь и сейчас. Поэтому на сегодняшний момент мы вынуждены организовывать оказание медицинской помощи, которая финансируется в рамках вот этого усеченного тарифа. Из этого много следствий. Например, заработная плата, о которой Вы спрашивали в начале нашего разговора, также зависит от этого тарифа.
– Но сейчас получается, что в одно окошко стоят люди, которые по госгарантии за 211 руб., а в другое – те, которые за полную стоимость в 1 тыс. руб. И те, кто платят, могут получить помощь быстрее?
– Это грубейшее нарушение. В течение многих лет принцип бесплатности оказания медицинской помощи, заложенный в Конституции, нарушался в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Сейчас мы стараемся изменить ситуацию. Когда нам поступают подобные жалобы, мы оперативно их проверяем. И, поверьте, наказание, если возмутительные факты подтвердятся, не заставит себя долго ждать.
– Говоря о медицинской помощи, нельзя не сказать также и о лекарствах. Распространено мнение, что в стандарты включены более дешевые лекарственные препараты, которые оказывают множественные негативные побочные воздействия, вместо дорогих качественных.
– Это не так. Торговые наименования не прописываются в стандартах. В стандарты входят международные непатентованные наименования. Например, ацетилсалициловая кислота на рынке существует в виде более чем 150 препаратов. Так вот в данном случае в стандарте будет написано «ацетилсалициловая кислота». Кроме того, на жизненно необходимые и важнейшие препараты государство регулирует цены посредством их регистрации.
– В одном интервью вы говорили о том, что помощь, на которую собирают деньги благотворительные фонды, часто может быть оказана за счет государства. На самом деле, не очень понятно, где правда – на стороне фондов или на стороне Минздрава.
– Правда на стороне пациента. И Министерство, и фонды делают свою работу, чтобы помочь людям. Главное, чтобы мы не дублировали усилия друг друга. Чтобы там, где помощь гарантированно может быть оказана государством, гражданам не приходилось бы собирать деньги, чтобы помочь больному. Поэтому сейчас мы стараемся выстроить конструктивный диалог с благотворительными организациями. У нас есть специальный координационный совет с благотворительными фондами, куда входит около 20 фондов.
Мы благодарны коллегам из фондов, потому что преобладающее большинство из них – это люди, которые просто этим живут, они реально помогают людям. Мы условились о следующем: когда на них выходят люди и просят о помощи, они, по согласованию с пациентом, сообщают нам подробности, и мы, если это возможно, организовываем оказание медицинской помощи за счет средств государства. Но, действительно, есть состояния, при которых помощь в рамках программы государственных гарантий не оказывается в достаточном объеме. Например, мы недавно с ними рассматривали вопрос о буллёзном эпидермолизе – тяжелое редкое заболевание, которым страдают дети.
– «Бабочки»?
– Да. Есть и другие примеры, когда нужны, например, особые уникальные перевязочные материалы и средства по уходу. Государство их не закупает. Пока. И мы очень признательны благотворительным фондам за то, что они на себя берут труд и действительно помогают этим семьям и этим детям. Есть другие истории, когда, скажем, нужны лекарства или медицинские изделия для применения в домашних условиях. Думаю, вы знаете, что пока на обеспечение в амбулаторном сегменте лекарствами и медицинскими изделиями есть определенные ограничения.
– Тем не менее, в 2011 году фонд «Подари жизнь» больше половины собранных денег пустил на покупку лекарств для больниц.
– Правильнее сказать, не для больниц, а для больных. Они обеспечивают лекарствами людей, которые находятся как в стационаре, так и вне стационара.
– Эти лекарства могло предоставить государство?
– По большинству случаев – да. Но каждый такой случай необходимо индивидуально разбирать. У нас были, например, ситуации, когда разбор конкретных случаев и вмешательство Министерства как раз позволили прекратить поборы, причем, в некоторых очень известных учреждениях. Это позволило фондам направлять дополнительные средства на лечение нуждающихся. Параллельно у нас реализуются совместные большие проекты по лекарственному обеспечению. Например, в рамках совместного проекта с Минздравом России Русфонд планирует направить около 300 млн. рублей на покупку лекарств детям с орфанными заболеваниями, когда это не может быть обеспечено за счет средств региона, в котором проживает пациент.
– Многих волнует вопрос с закрытыми роддомами. В пример можно привести ситуацию с закрытием роддома в Борисоглебском районе. Мнение жителей совсем не учли. А, допустим, в Чувашии, там жителям все показали, с ними поговорили, провели беседу. Получается, все сводится к ответственности региональных властей и на них министерство никак не может повлиять?
– Не только можем влиять, но и влияем. Полномочия по организации медицинской помощи действительно принадлежат субъектам Российской Федерации. Поэтому мы не работаем с регионами директивно – мы выстраиваем конструктивный диалог. У меня есть специальный заместитель – Татьяна Яковлева, отвечающая только за работу с регионами. У нас половина ведомства постоянно находится в регионах: мы помогаем им настраивать систему, помогаем избежать ошибок, основываясь на имеющемся опыте. И это дает свои плоды. Например, с момента начала активной работы Министерства в регионах, скорость реализации программ модернизации увеличилась почти в 3 раза. А это новые учреждения, современный ремонт в больницах, новое оборудование. Еще одна часть нашей работы – мониторинг ситуации. В случае выявления нарушений информация незамедлительно передается Росздравнадзору, который выезжает на место с проверкой.
Конечно, при исполнении одних и тех же актов, одни регионы делают это на «5», другие – на «5» с минусом, третьи – на «4» и т.д.. В результате, есть субъекты, в которых более развитая система здравоохранения, а есть такие, где еще многое нужно сделать. По разным причинам – в том числе, из-за организационной незрелости.
– Как быть жителям тех регионов, где существует эта организационная незрелость, которые пострадали непосредственно от нее? Ведь, допустим, власти на местах получат взыскание, но жителям от этого же лучше не станет?
– Именно поэтому мы не пользуемся тем, чтобы наказывать регион из-за нерадивых чиновников. Когда под угрозой была программа модернизации в некоторых регионах, были коллеги, которые предлагали остановить финансирование. А как же мы можем остановить финансирование, если люди пострадают? Простые люди, пациенты. Поэтому мы совершенно по-другому решали эту проблему: наши сотрудники выезжали на место и не уезжали, пока проблема не была решена.
– Тем не менее, роддом в том же Борисоглебске закрыли.
– Родильный дом в Борисоглебске – не такая однозначная история, как это нередко изображается. У нее много граней. Этот роддом представляет собой ветхое здание, хотя и с косметическим ремонтом, однако не приспособленное для оказания современной медицинской помощи роженицам. Роды в неприспособленном учреждении сегодня – это риск для матери и ребенка. Вы, думаю, знаете, насколько снизилась материнская смертность в стране за один год? К 2020 году мы должны были получить показатель в 15 с небольшим процентов, вместо имевшихся 16,5%, зная, как это трудно снижается. Но предпринимаемые меры позволили нам за один год снизить этот показатель до 11,5% по всей России. Это исторический минимум. В нашей стране она никогда не достигала этих цифр. Точно так же, как, кстати говоря, и показатели по младенческой смертности.
Но вернемся к Борисоглебску. В 20 км от Борисоглебска есть другое современное лечебное учреждение, в 100 км – ярославский перинатальный центр. Количество женщин, которые решаются рожать в Борисоглебске, последовательно сокращается год от года. Это и понятно: в других учреждениях помощь более квалифицированная и качественная. Но в Борисоглебске многим было, конечно, удобнее: рядом дом, семья. Этого не учли региональные власти. Они не вышли к населению, не переговорили, не объяснили. И это грубейшая ошибка. Работая с регионами, мы всегда подчеркиваем, что любые реформы, которые делаются, должны делаться для населения. Нужно искать консенсус с людьми. Иначе зачем тогда все это?
– Как в целом можно оценить нынешние показатели развития медицины в стране?
– Они наивысшие с советского времени. А по некоторым направлениям и превзошли достижения советского здравоохранения. Но есть проблемы, и их немало. Я понимаю то раздражение и нетерпение, которое накопилось у людей. Оно имеет право на существование: у каждого человека своя единственная жизнь. Люди хотят все иметь в обозримом будущем, а не когда-то. Мне это абсолютно понятно. И мы стараемся ускорить появление положительных перемен. Но, с другой стороны, нужно понимать, что перемены не могут быть видны сразу. Представьте себе, что проблем – миллион. Сегодня их стало на 200 тыс. меньше, но их все равно огромное количество. И прежде, чем мы перешагнем некую критическую для восприятия массу, должно пройти некоторое время. Если вы меня спросите, когда станет заметно, я скажу, что ориентировочно к 2015 году. Но для того, чтобы было заметно, надо последовательно идти намеченным путем. И мы идем.
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
