Приложение № 1
	УТВЕРЖДЕНО
	приказом Минздрава России
	и МНС России от 25 июля 2001 г.
	№ 289/БГ-3-04/256
К О Р Е Ш О К
к справке об оплате медицинских услуг для представления
в налоговые органы Российской Федерации № __________
Ф.И.О. налогоплательщика		
ИНН налогоплательщика	(В тех случаях, когда ИНН нет, так и пишется: не имеет – авт.)	
Ф.И.О. пациента		, код услуги	1	
№ карты амбулаторного, стационарного больного			
Стоимость медицинских услуг		
Дата оплаты	“		”		20		г.  Дата выдачи справки	“		”		20	05	г.	
Подпись лица, выдавшего справку	,	. Подпись получателя		

Л и н и я   о т р ы в а

Министерство здравоохранения
Российской Федерации	
	
наименование и адрес учреждения,	
	
выдавшего справку, ИНН №, лицензия №,	
	
дата выдачи лицензии, срок ее действия,	
	
кем выдана лицензия	

С П Р А В К А
об оплате медицинских услуг для представления
в налоговые органы Российской Федерации № ____256______
от “		”		20		г.	

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.)		
ИНН налогоплательщика		
В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью		
	(сумма прописью)	
	, код услуги	1	
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу)		
(нужное подчеркнуть)		
	
(Ф.И.О. полностью)	

Дата оплаты	“		”		20		г.	

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку		
	
№ телефона	(		)		,	
	код		

печать	(подпись лица, выдавшего справку)
Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.